ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN HIDROSEFALUS APLIKASI NANDA, NOC, NIC

A.    PENGERTIAN

Hidrocephalus adalah: suatu keadaan patologis otak yang mengakibatkan bertambahnya cairan cerebrospinal (CSS) dengan atau pernah dengan tekanan intra kranial yang meninggi sehingga terdapat pelebaran ruangan tempat mengalirnya CSS.

B.    TANDA DAN GEJALA

1.      Pembesaran kepala.

2.      Tekanan intra kranial meningkat dengan gejala: muntah, nyeri kepala, oedema papil.

3.      Bola mata terdorong ke bawah oleh tekana dan penipisan tulang supraorbital.

4.      Gangguan keasadaran, kejang.

5.      Gangguan sensorik.

6.      Penurunan dan hilangnya kemampuan akrivitas.

7.      Perubahan pupil dilatasi.

8.      Gangguan penglihatan (diplobia, kabur, visus menurun).

9.      Perubahan tanda-tanda vital (nafas dalam, nadi lambat, hipertermi,/ hipotermi).

10.  Penurunan kemampuan berpikir.

C.    PATOFISIOLOGI

Produksi CSF terutama tergantung pada transporalselsan, terutama natrium melintasi membran epitel khusus dari pleksus koroideus ke dalam rongga ventrikel. Air secara pasif mengikuti untuk memudahkan keseimbangan osmotik. Hasilnya adalah masuknya cairan ke dalam ventrikel otak. Cairan berselulasi lewat akuaduktus silvi dan ventrikel keempat, masuk ke dalam ruang subarakhnoid melalui foramena lusheka dan megendie. Kemudian diabsorbsi ke dalam sirkulasi vena dari ruang subarakhnoid yang meliputi otak, sejumlah tertentu medula spinalis dan lapisan ependim yang melapisi ventrikel.

Proses terjadinya hidrosefalus dapat dikelompokkan sebagai berikut:

1.Kelainan kongenital.

a.  Stenosis akuaduktus sylvii.

b. Anomali pembuluh darah.

c.  Spino bifida dan kranium bifidi.

d. Sindrom Dandy-walker.

2.Infeksi.

Infeksi mengakibatkan perlekatan meningen (selaput otak) sehingga terjadi obliterasi ruang subarakhnoid, misalnya meningitis.

Infeksi lain yang menyebabkan hidrosefalus yaitu:

a.  TORCH.

b. Kista-kista parasit.

c.  Lues kongenital.

3.Trauma.

Seperti pada pembedahan sebelum dan sesudah lahir dalam otak dapat menyebabkan fibrosis epto meningen pada daerah basal otak, disamping organisasi darah itu sendiri yang mengakibatkan terjadinya sumbatan yang mengganggu aliran CSS.

4.Neoplasma.

Terjadinya hidrosefalus disini oleh karena obstruksi mekanis yang dapat terjadi di setiap aliran CSS. Neoplasma tersebut antara lain:

a.  Tumor ventrikel III.

b. Tumor fossa posterior.

c.  Pailloma pleksus khoroideus.

d. Leukemia, limfoma.

5.Degeneratif.

Histositosis X, inkontinentia pigmenti dan penyakit krabbe.

6.Gangguan vaskuler.

a.  Dilatasi sinus dural.

b. Trombosis sinus venosus.

c.  Malformasi V. Galeni.

d. Ekstaksi A. Basilaris.

e.  Arterio venosus malformasi.

D.    PEMERIKSAAN PENUNJANG

Menurut Nelhaus (1987) hidrosefalus sering mempunyai gejala-gejala dan tanda-tanda. Namun ada kasus-kasus samar yang tidak terdiagnosis sampai dewasa, dengan demikian perlu adanya ketelitian dlam menangani penderita yang diduga menderita hidrosefalus, mulai dari pengambilan amnanesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium dan radiologis.

1.      Aloamnanesis/ amnanesis.

Amnanesis perlu dilakukan untuk menentukan hidrosefalus kongenital atau akuisita. Bayi yang lahir prematur atau posterm dan merupakan kelahiran anak yang keberapa adalah penting sebagai faktor resiko. Adanya riwayat cedera kepala sehingga menimbulkan hematom, subdural atau perdarahan subarakhnoid yang dapat mengakibatkan terjadinya hidrosefalus.

Demikian juga riwayat peradangan otak sebelumnya. Riwayat keluarga perlu dilacak, riwayat gangguan perkembangan, aktivitas, perkembangan mental, kecerdasan serta riwayat nyeri kepala, muntah-muntah, gangguan visus dan adanya bangkitan kejang.

2.      Pemeriksaan fisik.

Kesan umum penderita terutama bayi dan anak, proporsi kepala terhadap badan, anggota gerak secara keseluruhan tidak seimbang. Anak biasanya dalam keadaan tidak tenang, gelisah, iritable, gangguan kesadaran, rewel, sukar makan atau muntah-muntah.

Pada hidrosefalus kongenital kepala sangat besar, fontanela tidak menutup, sutura melebar, kepala tampak transluse, dengan tulang kepala yang tipis, adanya tanda mac ewens cracked pot, tanda berupa sunset sign dengan dahi yang lebar. Pada pemeriksan auskultasi kemungkinan akan terdengarnya bising daerah posterior oleh karena malformasi V. Galeni. Pertumbuhan kepala yang cepat mengakibatkan muka terlihat lebih kecil dan tampak kurus.

3.      Pemeriksaan laboratorium.

Pemeriksaan terhadap komposisi cairan serebrospinal dapat sebagai petunjuk penyebab hidrosefalus, seperti peningkatan kadar protein yang amat sangat terdapat pada papiloma pleksus khoroideuis, setelah infeksi susunan saraf pusat, atau perdarahan susunan saraf pusat atau perdarahan saraf sentral. Penurunan kadar glukosa dalam cairan serebrospinal terdapat pada invasi meninggal oleh tumor, seperti leukemia, medula blastama dan dengan pemeriksaan sitologis cairan serebrospinal dapat diketahui adanya sel-sel tumor. Meningkatnya kadar hidroksi doleaseti kasid pada cairan serebrospinal didapat pada obstruksi hidrosefalus. Pemeriksaan serologis darah dalam upaya menemukan adanya infeksi yang disebabkan oleh TORCH.

Penelitian sitologi kualitatif pada cairan serebrospinal neonatus dapat digunakan sebagai indikator untuk mengetahui tingkat gangguan psikomotor.

4.      Pemeriksaan radiologis.

Pemeriksaan foto polos kepala, pelebaran fontanela, serta pelebaran sutura. Kemungkinan ditemukannya pula keadaan-keadaan lain seperti adanya kalsifikasi periventrikuler sebagai tanda adanya infeksi cytomegalo inclusion dioase, kalsifikasi bilateral menunjukkan adanya infeksi tokso plasmosis. Pemeriksaan ultrasonografi, dapat memberikan gambaran adanya pelebaran sistem ventrikel yang lebih jelas lagi pada bayi, dan untuk diagnosis kelainan selama masih dalam kandungan.

Pemeriksaan CT-Scanning menunjukkan adanya pelebaran ventrikel. Disamping itu juga dapat untuk mempelajari sirkulasi cairan serebrospinal yaitu dengan menyuntikkan kontras radio opak ke dalam sisterna magna kemudian perjalan kontras diikuti dengan CT-Scan sehingga akan jelas adanya obstruksi terhdap cairan serebrospinal.

Pemeriksaan pneumoensefalografi, berguna untuk memantau dilatasi ventrikel dan ruang subarakhnoid. Apabila sudut korpus kolosum kurang dari 120 menunjukkan hidrosefalus komunikan, bila lebih dari 120 mungkin hidrosefalus obstruksi.

E.    MANAJEMEN TERAPI

Ada 3 prinsip pengobatan hidrosefalus:

1. Mengurangi produksi cairan serebrospinal dengan merusak sebagian pleksus khoroideus dengan tindakan reseksi (pembedahan) atau koagulasi.

Akan tetapi hasilnya kurang memuaskan. Obat-obatan yang berpengaruh disini antara lain:

a. Diamox Cazetasolamoid.

b.Isosorbid.

c. Cairan osmotik (manitol, urea).

d. Kartikosteroid dan diuretik.

e. Fenobarbital.

2. Memperbaiki hubungan antara tempat produksi cairan serebrospinal dengan tempat absorbsi yakni menghubungkan ventrikel dengan subarakhnoid.

3. Pengeluaran CSS ke dalam rongga ekstra kranial dengan operasi pemasangan shunt. Operasi pemasangan shunt dilakukan sedini mungkin, tetapi biasanya dipasang pada usia 3-4 bulan, sedangkan revisi pada usia 18-24 bulan, 1-6 tahun, 10-12 tahun.

Prognosis hidrosefalus infatil mengalami perbaikan bermakna namun tidak dramatis dengan temuan operasi pisau. Jika tidak dioperasi 50-60% bayi akan meniggal karena hidrosefalus sendiri ataupun penyakit penyerta. Skitar 40% bayi yang bertahan memiliki kecerdasan hampir normal. Dengan bedah saraf dan penatalaksanaan medis yang baik, sekitar 70% diharap dapat melampaui masa bayi, sekitar 40% dengan intelek normal, dan sektar 60% dengan cacat intelek dan motorik bermakna. Prognosis bayi hidrosefalus dengan meningomilokel lebih buruk.

  

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN HIDROSEFALUS

A.    PENGKAJIAN

Pengkajian preoperasi: adanya riwayat meningitis, infeksi intrakranial/ hemoragie, anoxia prenatal atau infeksi intrauterine. Pada bayi dan anak pembesaran lingkar kepala yang progresif, ubun-ubun yang menonjol dan tegang serta tidak berdenyut, vena-vena kulit kepala melebar, sunset sign, gelisah dan cengeng, sering mual, muntah dan nafsu makan menurun, bila diperkusi didapat bunyi seperti pot kembang pecah. Pada anak yang lebih besar gejala utama yang menonjol adalah peningkatan TIK, muntah dan mengeluh sakit kepala, iritabel, pupil edema kejang baik vokal maupun umum, perubahan pupil, perubahan pola makan, perubahan tanda vital (tekanan darah, sistol naik, nadi turun, nafas tidak teratur).

 

B.    RENCANA KEPERAWATAN

NO.

DIAGNOSA KEPERAWATAN/ MASALAH KOLABORASI

RENCANA KEPERAWATAN

TUJUAN DAN KRITERIA HASIL

INTERVENSI

1.

Perfusi jaringan tidak efektif: serebral b.d peningkatan tekanan intrakranial, hipervolemia.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan: -    Tekanan intrakranial 0-15 mmHg. -    Perfusi otak lebih dari 50 mmHg. -    Terpeliharanya status neurologis. -    Tanda vital stabil.

-    Kaji status neurologis yang berhubungan dengan tanda-tanda peningkatan tekana intrakranial, terutama GCS. -    Monitor tanda-tanda vital:TD, nadi, respirasi, suhu, minimal tiap 15 menit sampai keadaan pasien stabil. -    Monitor tingkat kesadaran, sikap reflek, fungsi motorik, sensorik tiap 1-2 jam. -    Naikkan kepala dengan sudut 15-450, tanpa bantal (tidak hiperekstensi atau fleksi) dan posisi netral (posisi kepala sampai lumbal ada dalam garis lurus). -    Anjurkan anak dan orang tua untuk mengurangi aktivitas yang dapat menaikkan tekanan intrakranial atau intraabdominal, misal: mengejan saat BAB, menarik nafas, membalikkan badan, batuk. -    Monitor tanda kenaikan tekanan intrakranial, misalnya: iritabilitas, tangis, sakit kepala, mual muntah. -    Monitor intake output cairan setiap hari.

2.

Gangguan persepsi sensori b.d gangguan pusat persepsi sensori.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan: -    Tanda vital normal. -    Orientasi baik. -    GCS lebih dari 13. -    Tekanan intrakranial <10 mmHg. -    Refleks fisiologis (+). -    Refleks patologis (-).

-  Kaji tingkat kesadaran dan respon. -  Ukur vital sign, status neurologis. -  Monitor tanda-tanda kenaikan tekanan intrakranial seperti iritabilitas, tangis melengking, sakit kepala, mual muntah. -  Ukur lingkar kepala dengan meteran/ midline. -  Lakukan terapi auditori dan stimuli taktil.

3.

Kerusakan intregritas kulit b.d penurunan mobilitas fisik, defisiensi sirkulasi.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan: -    Eritema (-). -    Kulit kepala turgor baik, utuh. -    Luka (-).

-  Monitor kondisi fontanella mayor tiap 4 jam. -  Ubah posisi tiap 2 jam, pertimbangkan perubahan posisi kepala tiap 1 jam. -  Gunakan lotion atau minyak dan lindungi posisi daerah kepala dari penekanan. -  Letakkan kepala pada bantal karet atau gunakan water bed jika perlu. -  Gunakan penggantian alat tenun dari bahan yang lembut. -  Stimuli daerah kepala setiap perubahan posisi. -  Pertahankan nutrisi sesuai program terapi.

4.

Resiko defisit volume cairan b.d mual, muntah, anoreksia.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan: -    Hidrasi adekuat. -    Turgor kulit baik. -    Membran mukosa lembab. -    Tanda vital normal. -    Urin output 0,5-1 cc/ kgBB/ jam.

-  Monitor intake output makanan dan cairan. -  Ukur dan observasi tanda vital. -  Catat jumlah, frekuensi dan karakter muntah. -  Timbang BB tiap hari. -  Kaji tanda-tanda dehidrasi.

5.

Perubahan proses keluarga b.d perubahan status kesehatan anggota keluarga.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan: -    Keluarga partisipasi dalam perawatan dan pengobatan. -    Keluarga memberikan sentuhan, perasaan senang dan bicara pada anaknya. -    Keluarga mampu mengidentifikasi perilaku negatif dan cara mengatasinya.

-  Beri kesempatan pada keluarga atau orang tua untuk mendiskusikan masalah. -  Beri dorongan sikap penerimaan terhadap anak (misal dipeluk, berbicara dan menyenangkan anak). -  Bantu orang tua untuk ikut merawat anaknya, libatkan orang tua sebanyak mungkin. -  Jelaskan setiap prosedur perawatan dan pengobatan. -  Dorong sikap positif dari orang tua, beri penjelasan tentang sifat negatif. -  Diskusikan sikap yang mengindikasikan frustasi, ajarkan cara menyelesaikan masalah dengan strategi koping yang baru. -  Hubungi konsultan jika perlu.

6.

Kurang pengetahuan orang tua tentang penyakit, perawatan, komplikasi b.d kurang informasi.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan, keluarga mampu: -    Ungkapkan pengertian rencana perawatan. Menerima kenyataan terhadap anaknya. -    Demonstrasikan perawatan yang diperlukan. -    Mengetahui tanda infeksi dan peningkatan tekanan intrakranial. -    Menjelaskan pengobatan yang diberikan, minum obat sesuai rencana dan mengerti efek samping.

-  Jelaskan semua prosedur dan pengobatan, kehadiran perawat diperlukan bila ada informasi oleh team kesehatan lain untuk memperkuat penjelasan. -  Beri dorongan pada orang tua untuk mengekspresikan perasaan dan harapan dan partisipasi dalam perawatan anaknya dengan perasaan yang menyenangkan. -  Bantu orang tua untuk dapat menerima kenyataan tentang perubahan dan perkembangan anaknya. -  Yakinkan orang tua bahwa anak membutuhkan kasih sayang dan keamanan. -  Demonstrasikan perawatan yang diperlukan (bagaimana mengecek fungsi shunt, posisi anak), berikan kesempatan untuk mengulang. -  Beri penjelasan tentang pengobatan. -  Berikan dafatar nomor telepon team kesehatan untuk dapat digunakan bila muncul masalah.

PASCA OPERASI

1.

Gangguan persepsi sensori b.d infeksi pemasangan shunt.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan: -  Mengembalikan fungsi persepsi sensori dan komplikasi dapat dicegah atau seminimal mungkin tidak akan terjadi.

-  Kaji reaksi pupil dan kesimetrisan, vital sign, tingkat kesadaran, kepekaan, kemampuan neuromuskuler. -  Ukur lingkar kepala dan awasi ukuran fontanella. -  Atur posisi daerah kepala yang tidak dilakukan operasi jangan pada posisi shunt. -  Ukur tanda vital. -  Atur anak tetap terlentang dengan posisi 15-450, akan meningkatkan dan melancarkan aliran balikdaerah vena kepala sehingga mengurangi edema dan mencegah terjadinya kenaikan TIK. -  Ukur suhu dan atur suhu lingkungan sesuai indikasi, batasi pemakaian selimut, kompres bila suhu tinggi.

2.

Resiko infeksi b.d pemasangan shunt.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan: -  Status imun normal. -  Kontrol status infeksi. -  Kontrol faktor resiko. -  Penyembuhan luka, ILO (-). -  Abses otak, meningitis (-).

-  Ukur vital sign tiap 4 jam. -  Gunakan teknik aseptik dalam perawatan. -  Observasi luka operasi. -  Lakukan perawatan luka bekas operasi sesuai instruksi. -  Kolaborasi: antibiotik, pemeriksaan AL, kultur dan sesnsitivitas tes.

3.

Kerusakan integritas kulit b.d prosedur pembedahan.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan: -  Incisi sembuh tanpa ada eritema. -  Luka kering dan bersih.

-  Kaji lokasi incisi adanya robekan permukaan kulit, pus, darah. -  Ukur vital sign tiap 4 jam. -  Perhatikan teknik aseptik dan septik saat penggantian balutan. -  Observasi tanda-tanda peningkatan TIK karen infeksi akibat pemasangan infus. -  Jaga kebersihan kulit pasien tetap bersih dan kering.

4.

Kurang pengetahuan tentang perawatan di rumah b.d kurangnya informasi.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan: -  Orang tua mampu ungkapkan pengertian rencana  perawatan. -  Orang tua dapat mendemonstrasikan kemampuan merawat di rumah. -  Orang tua mengerti tentang cara pewngobatab di rumah.

-  Kaji tingkat pendidikan dan pengetahuan orang tua pasien. -  Beri penjelasan tentang hidrosefalus dan prosedur pembedahannya pada orang tua. -  Libatkan orang tua pada perawatan pasca operasi. -  Jelaskan pada orang tuatentang tanda dan gejala infeksi CSF dan kegagalan shunt.

DAFTAR PUSTAKA

Hasan, Rupseno, 1985, Buku Kuliah Ilmu Kesehatan Anak II, Jakarta, Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK UI.

Lismidar, 1990, Proses Keperawatan, Jakarta, UI.

NANDA, 2000, Nursing Diagnosis Definition and Clasification, 2001-2002, Philadhelpia, USA.

Nelhaus, G. Stumpf, D.A. Moe, P.G.,1987, Neurological and Neuromusculer Disorder, Current Pediatric Diagnosis, Hinth ed.

Price, S.A., 1988, Patofisiologi Konsep Klimik Prose-proses Penyakit, Bag. II Terjemahan Adji Dharma, Buku Kedokteran EGC, Jakarta.