ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. FM DENGAN CYTOMEGALOVIRUS DI MELATI 3 RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA APLIKASI NANDA, NOC, NIC

PENGKAJIAN

Nama Mahasiswa       :                                          Tanggal Pengkajian :    14 April 2009

N I M                           :                                          Paraf                        :   

Ruang                          :     Melati 3

Tanggal Praktik           :     13 s.d 18 April 2009

 

A.      Identitas Klien

Nomor RM                        :    1-41-26-56              Tanggal Masuk RS   :    13/4/2009

Nama Klien                       :    An. FM                   

Nama Panggilan               :    An. F

Tempat/Tanggal Lahir      :    Klaten, 30/3/2008

Umur                                 :    2 bulan 10 hari

Jenis Kelamin                    :    Laki-laki

Suku                                   :    Jawa

Orang Tua/Wali

Nama Ayah/Ibu                 :    Tn. S/Ny. W

Pekerjaan Ayah/Ibu          :    Swasta/Swasta

Pendidikan                        :    D1/D3

Alamat                              :    Gempal Kebondalem Kidul Prambanan-Klaten

B.      Keluhan Utama

Keadaan umum letargi.

C.      Riwayat Kesehatan Saat Ini

Satu minggu sebelum masuk rumah sakit keadaan umum lemah, demam, keempat ekstremitas lemah.

Saat masuk rumah sakit, keadaan umum lemah, kelemahan pada empat ekstremitas, CMV aktif.

D.     Riwayat Kesehatan Masa Lalu

1.      Prenatal                                       :     ibu memeriksakan kehamilan di dokter obsgyn. Usia kehamilan 6 bulan ibu menderita herpes dan mendapatkan asyclovir zalf. Usia kehamilan 7 bulan muncul flek-flek selama 1 hari, kembali terdiagnosis herpes dan mendapatkan asyclovir.

2.      Perinatal dan Post Natal             :     ibu melahirkan pada usia kehamilan 35 minggu, berat lahir 2200 gram dan panjang badan 42 cm.

3.      Penyakit yang pernah diderita    :     klien sebelumnya tidak ada menderita penyakit.

4.      Hospitalisasi/operasi                   :     klien belum pernah di rawat.

5.      Injury                                           :     klien tidak ada riwayat injury.

6.      Alergi                                           :     ibu klien memiliki riwayat alergi.

7.      Imunisasi dan tes laboratorium  :     An. A baru mendapatkan imunisasi BCG dan Hepatitis B. Pemeriksaan penunjang sebelumnya ditemukan CMV positif dan tidak ditemukan hidrosefalus.

8.      Pengobatan                                 :     sebelum dirawat tidak ada riwayat pengobatan.

E.      Riwayat Pertumbuhan

Usia saat ini 2 bulan 9 hari. Penambahan berat badan semenjak lahir ± 2100 gram. Penambahan panjang badan ± 9 cm. Lingkar kepala ± 37 cm. Belum ada tumbuh gigi.

F.       Riwayat Sosial

1.      Pengasuh                                                :     orang tua klien.

2.      Hubungan dengan anggota keluarga    :     saat dirawat klien di tunggui kedua orang tua dan anggota keluarga yang lain selalu mengunjungi klien.

3.      Hubungan dengan teman sebaya          :    

                                                                                      Tidak dapat dikaji.

4.      Pembawaan secara umum                    :

G.     Riwayat Keluarga

1.      Sosial ekonomi                            :     kedua orang tua bekerja sebagai karyawan swasta, menurutnya penghasilan perbulan cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari.

2.      Lingkungan rumah                      :     rumah permanen, lantai tehel, ventilasi dan pencahayaan cukup.

3.      Penyakit keluarga                        :     tidak ada riwayat penyakit dalam keluarga.

4.      Genogram                                   :

H.     Tingkat Perkembangan Saat Ini (DDST-II)

1.      Personal sosial                             :    bisa menatap muka.

2.      Adaptif motorik halus                  :    melihat searah garis tengah.

3.      Bahasa                                         :    mampu bersuara.

4.      Motorik Kasar                              :    gerakan seimbang

Interpretasi                                        :    perkembangan pada usia kronologis 1 bulan (lahir prematur), tidak ada delay.

I.        Pola Kesehatan Klien Saat Ini

1.      Pemeliharaan dan persepsi terhadap kesehatan

Keluarga selalu memanfaatkan fasilitas kesehatan jika anggota keluarga sakit.

2.      Nutrisi                        :       BB//U -2 SD s.d +2 SD (normal)

TB//U -2 SD s.d +2 SD (normal)

BB//TB -2 SD s.d +2 SD (normal)

Kesimpulan: status nutrisi baik.

Diet ASI, kebutuhan energi 473 kkal/hari.

3.      Cairan                        :       turgor kulit baik. Intake cairan personde dan IVFD. Kebutuhan cairan ± 400 cc/hari.

4.      Aktivitas                     :       pergerakan keempat ekstremitas mengalami aktif.

5.      Tidur dan istirahat     :       tidur malam dari jam 20.00 sampai jam 05.30. Siang ± 4-5 jam. Tidak ada gangguan istirahat tidur pada anak.

6.      Eliminasi                    :       urine spontan 3 kali sehari. BAB 2-3 kali sehari, total output eliminasi ± 390-400 cc perhari.

7.      Pola hubungan           :       anak ditunggu kedua orang tua dan anak selalu dikunjungi anggota keluarga selama dirawat.

J.        Pemeriksaan Fisik

1.      Keadaan umum

Tingkat kesadaran                       :     compos mentis.

Nadi: 155 x/m         Suhu: 37,8 °C                   RR: 60 x/m          

BB: 4300 gr             PB: 51 cm                        LLA: 12 cm                    LK: 37 cm

2.      Kulit                          :    kemerahan, turgor cukup. Temperatur antara 37,5 s.d 38 °C dalam 24 jam pengukuran. Tidak ada tanda luka pressure.

3.      Kepala                      :    kulit kepala tipis, terlihat sutura belum menyatu. Tidak ada pembesaran kepala.

4.      Mata                        :    edema palpebra tidak ada. Konjungtiva merah muda, skelera tidak ikterik.

5.      Telinga                     :    bersih, tidak ada kelainan.

6.      Hidung                      :    bersih, tidak ada kelainan.

7.      Mulut                       :    mulut bersih, tidak ada iritasi dan terpasang OGT.

8.      Leher                        :    tidak ada pembesaran kelenjar getah bening. Tidak ada kaku kuduk.

9.      Dada                         :    pergerakan simetris kiri-kanan dan tidak ada ketinggalan gerak.

10.  Paru-paru                 :    suara paru vesikular, tidak ada penurunan bunyi suara. Ada ronchi paru kiri. Usaha batuk lemah. Mukus ada.

11.  Jantung                     :    tidak ada pembesaran, suara jantung S1-S2. Tidak ada bunyi tambahan.

12.  Abdomen                  :    soepel, tidak ada pembesaran atau penumpukan cairan.

13.  Genitalia                  :    jenis kelamin laki-laki. Genitalia bersih, tidak terpasang kateter.

14.  Anus dan rectum      :    tidak terdapat iritasi.

15.  Muskuloskeletal       :    kekuatan ekstremitas kurang aktif.

16.  Neurologi                 :    tidak ada rangsangan meningeal, reflek hisap ada, moro ada, menggenggam ada, babynski ada.

K.      Pemeriksaan Diagnostik

Hasil pemeriksaan imunoglobulin CMV tanggal 13 April 2009

IgG Anti CMV                 24,7                    (15,0)      Aų/ml

IgM Anti CMV                1,575                  (0,40)      index

IgG Anti HSV1                 1,169                  (0,80)      index

IgM Anti HSV1                1,998                  (0,80)      index

L.       Terapi Farmaka                                

1.      Zovivax 4 x 50 mg p.o

2.      Salboven syr 3 x ¼ cth.

3.      Paracetamol 40 mg k/p.

4.      Nebulizer v.ntolin ½ A + NaCl 2 cc.

5.      Gancyclovir 30 mg IV.

 

ANALISA DATA

Tgl/Jam	Data Senjang	Masalah	Etiologi
14/4 ‘09 08.30	DS: Ibu klien menyatakan anaknya tidak nyaman dengan batuknya. DO: ·      Produksi mukus. ·      Usaha batuk lemah. ·      Ada ronchi paru kiri. ·      Frekwensi napas 50 x/m.	Bersihan jalan napas tidak efektif	Adanya mukus di jalan napas.
14/4 ‘09 08.30	DS: Ibu klien menyatakan suhu tubuh anaknya tinggi sejak sehari sebelumnya. DO: ·      Suhu 37,8 °C. ·      Kulit kemerahan. ·      Nadi 155 x/m ·      RR 60 x/m	Hipertermi.	Penyakit (infeksi CMV).
14/4 '09 08.30	DS: - DO: ·         IgG Anti CMV dan Anti HSV1 meningkat.	PK infeksi

RUMUSAN MASALAH

No	Tgl/Jam	Diagnosa Keperawatan
1 2 3	14/4 ‘09 08.30 14/4 ‘09 08.30 9/4 ‘09 08.30	Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan adanya mukus di jalan napas. Hipertermi berhubungan dengan penyakit (infeksi CMV). PK Infeksi

RENCANA KEPERAWATAN

Tgl/Jam	Diagnosa Keperawatan	NOC	NIC
14/4 ’09 08.30	Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan banyak mukus dan sekresi tertahan.	Status respirasi: setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x24 jamkepatenan jalan napas teratasi dengan indikator: ·   Sputum dapat keluar dari jalan napas. ·   Tidak ada bunyi napas tambahan. ·   Irama pernapasan dalam batas normal.	Airway Management ·     Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi. ·     Lakukan fisioterapi dada jika perlu. ·     Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan. ·     Berikan bronkodilator bila perlu ·     Monitor respirasi dan status O2. Vital sign Monitoring §  Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit. §  Monitor sianosis perifer.
14/4 ’09 08.30	Hipertermi berhubungan dengan penyakit (infeksi CMV).	Thermoregulation: Setelah dilakukan intervensi keperwatan 2x24 jam, termoregulasi efektif dengan indikator: ·   Suhu tubuh dalam rentang normal ·   Nadi dan RR dalam rentang normal	Fever treatment ·      Monitor suhu sesering mungkin. ·      Monitor IWL. ·      Monitor warna dan suhu kulit. ·      Monitor nadi dan RR. ·      Monitor penurunan tingkat kesadaran. ·      Monitor intake dan output. ·      Berikan anti piretik. ·      Lakukan tapid sponge. ·      Tingkatkan sirkulasi udara.
14/4 ’09 08.30	PK Infeksi	Eliminasi infeksi	Manajemen terapi: ·   Kolaborasi pengelolaan gancyclovir. ·   Pantau fungsi ginjal. ·   Patau status cairan klien.

CATATAN PERKEMBANGAN

No.DK	Tgl/Jam	Implementasi	Evaluasi
1	14/4 ‘09 08.00 10.00 12.00	·   Mengkaji status respirasi klien. ·   Mengauskultasi suara paru dan memantau ekspansi paru. ·   Memberikan posisi lateral kanan. ·   Mengajarkan ibu melakukan fisioterapi dada klien. ·   Mengelola pemberian nebulizer: ventolin ½ A + 2 cc NaCl 0,9%. ·   Memonitor vital sign.	13.30 S: - O: ·      Anak bisa tidur setelah dilakukan nebulizer. ·      Usaha batuk lemah. ·      Vital sign: Nadi 140 x/m, rr 50 x/m. A: Stridor (+). P: Lanjutkan managemen air way.
2	14/4 ‘09 08.00 10.00 13.00	·   Mengukur suhu tubuh: 37,8 °C. ·   Mengajarkan ibu pemasangan tapid sponge. ·   Mengelola pemberian paracetamol syr ¼ cth. ·   Mengukur suhu tubuh 37,5 °C. ·   Melanjutkan pemberian kompres. ·   Menganjurkan ibu untuk tetap menyusui. Mengukur tanda vital dan status cairan.	13.30 S: - O: ·      Suhu tubuh 37,5 °C. ·      Kulit teraba hangat. A: hipertermi belum teratasi. P: lanjutkan pengelolaan termoregulasi.
3	14/4 ‘09 08.30	·   Memonitor pengelolaan hidrasi klien. ·   Mendokumentasikan hasil pemeriksaan lab.	13.30 S: - O: ·       IgG Anti CMV dan Anti HSV1 meningkat. A: PK Infeksi P: ·   Rencana pengelolaan gancyclovir jam 18.00.
No.DK	Tgl/Jam	Implementasi	Evaluasi
1	15/4 ‘09 08.00 10.00	·   Mengkaji status respirasi klien. ·   Memantau ekspansi paru. ·   Menganjurkan ibu untuk merubah posisi tidur bayi untuk membentu ekspansi paru.	10.00 S: - O: ·      Produksi sputum ada. ·      Vital sign: Nadi 135 x/m, rr 45 x/m. A: Batuk (+), sesak. P: ·      Lanjutkan managemen air way. ·      Rencanakan nebulizer.
2	15/4 ‘09 08.00 10.00	·   Mengukur suhu tubuh: 37,5 °C. ·   Mengelola pemberian paracetamol syr ¼ cth. ·   Memberikan kompres. ·   Mengukur suhu tubuh 37,2 °C. ·   Menganjurkan ibu untuk tetap menyusui. ·   Melanjutkan pemberian kompres.	10.00 S: - O: ·      Suhu tubuh 37,2 °C. ·      Kulit teraba hangat. A: hiperpireksia. P: lanjutkan pengelolaan termoregulasi.
3	14/4 ‘09 08.30 10.00	·   Memonitor pengelolaan gancyclovir XIV. ·   Memonitor respon klien. ·   Mengelola pemberian hidrasi D5 ¼ 30 cc.	10.00 S: - O: ·       Pengelolaan gancy XIV sesuai rencana. A: PK Infeksi P: ·   Rencana pengelolaan gancyclovir XV jam 18.00.

 no.DK

	Tgl/Jam	Implementasi	Evaluasi
1	17/4 ‘09 14.00 17.00	·   Mengkaji status respirasi klien. ·   Memantau ekspansi paru. ·   Menganjurkan ibu untuk merubah posisi tidur bayi untuk membantu ekspansi paru.	21.00 S: - O: ·      Produksi sputum tidak ada. ·      Vital sign: Nadi 135 x/m, rr 40 x/m. A: Ketidakefektifan bersihan jalan napas teratasi. P: ·      Intervensi dihentikan.
2	17/4 ‘09 14.00 20.00	·   Mengukur suhu tubuh: 36,5 °C. ·   Menganjurkan ibu untuk tetap menyusui. ·   Mengukur suhu tubuh 36,7 °C.	21.00 S: - O: ·      Suhu tubuh 36,7 °C. A: hipertermi teratasi sepenuhnya. P: intervensi dihentikan.
3	17/4 ‘09 14.00 18.00	·   Mengelola pemberian hidrasi D5 ¼ 30 cc. ·   Memonitor respon klien. ·   Memonitor pengelolaan gancyclovir XIX. ·   Memonitor respon klien.	21.00 S: - O: ·       Tidak keluhan selama prosedur. A: PK Infeksi P: ·   Rencana pemeriksaan fungsi ginjal.