Laporan Pendahuluan Hiv-Aids Lengkap

BAB I

LAPORAN PENDAHULUAN

A.      PENGERTIAN

1.            HIV

Human Imunodeficiency Virus (HIV) adalah sejenis retrovirus yang termasuk dalam family lintavirus, retrovirus memiliki kemampuan menggunakan RNA nya dan DNA penjamu untuk membentuk virus DNA dan dikenali selama masa inkubasi yang panjang. Seperti retrovirus lainnya HIV menginfeksi dalam proses yang panjang (klinik laten), dan utamanya penyebab munculnya tanda dan gejala AIDS. HIV menyebabkan beberapa kerusakan sistem imun dan menghancurkannya. Hal ini terjadi dengan menggunakan DNA dari CD4+ dan limfosit untuk mereplikasikan diri. Dalam proses itu, virus tersebut menghancurkan CD4+ dan limfosit (Nursalam 2007).

Human immunodeficiency virus (HIV) adalah penyebab acquired immunodeficiency syndrome (AIDS). Virus ini terdiri dari dua grup, yaitu HIV-1 dan HIV-2. Kedua tipe HIV ini bisa menyebabkan AIDS, tetapi HIV-1 yang paling banyak ditemukan di seluruh dunia, dan HIV-2 banyak ditemukan di Afrika Barat. Virus HIV diklasifikasikan ke dalam golongan lentivirus atau retroviridae. Genom virus ini adalah RNA, yang mereplikasi dengan menggunakan enzim reverse transcriptase untuk menginfeksi sel mamalia (Finch, Moss, Jeffries dan Anderson, 2007 ).

HIV (Human Immunodeficiency Virus) adalah sejenis virus yang menyerang sistem kekebalan tubuh manusia dan dapat menimbulkan AIDS. HIV menyerang salah satu jenis dari sel-sel darah putih yang bertugas menangkal infeksi. Sel darah putih tersebut terutama limfosit yang memiliki CD4 sebagai sebuah marker atau penanda yang berada di permukaan sel limfosit. Karena berkurangnya nilai CD4 dalam tubuh manusia menunjukkan berkurangnya sel-sel darah putih atau limfosit yang seharusnya berperan dalam mengatasi infeksi yang masuk ke tubuh manusia. Pada orang dengan sistem kekebalan yang baik, nilai CD4 berkisar antara 1400-1500. Sedangkan pada orang dengan sistem kekebalan yang terganggu (misal pada orang yang terinfeksi HIV) nilai CD4 semakin lama akan semakin menurun (bahkan pada beberapa kasus bisa sampai nol) (KPA, 2007).

Virus HIV diklasifikasikan ke dalam golongan lentivirus atau retroviridae. Virus ini secara material genetik adalah virus RNA yang tergantung pada enzim reverse transcriptase untuk dapat menginfeksi sel mamalia, termasuk manusia, dan menimbulkan kelainan patologi secara lambat. Virus ini terdiri dari 2 grup, yaitu HIV-1 dan HIV-2. Masing-masing grup mempunyai lagi berbagai subtipe, dan masing-masing subtipe secara evolusi yang cepat mengalami mutasi. Diantara kedua grup tersebut, yang paling banyak menimbulkan kelainan dan lebih ganas di seluruh dunia adalah grup HIV-1 (Zein, 2006).

HIV adalah jenis parasit obligat yaitu virus yang hanya dapat hidup dalam sel atau media hidup. Seorang pengidap HIV lambat laun akan jatuh ke dalam kondisi AIDS, apalagi tanpa pengobatan. Umumnya keadaan AIDS ini ditandai dengan adanya berbagai infeksi baik akibat virus, bakteri, parasit maupun jamur. Keadaan infeksi ini yang dikenal dengan infeksi oportunistik (Zein, 2006).

2.            AIDS

AIDS adalah singkatan dari Acquired Immuno Deficiency Syndrome, yang berarti kumpulan gejala atau sindroma akibat menurunnya kekebalan tubuh yang disebabkan infeksi virus HIV. Tubuh manusia mempunyai kekebalan untuk melindungi diri dari serangan luar seperti kuman, virus, dan penyakit. AIDS melemahkan atau merusak sistem pertahanan tubuh ini, sehingga akhirnya berdatanganlah berbagai jenis penyakit lain (Yatim, 2006).

AIDS adalah sindroma yang menunjukkan defisiensi imun seluler pada seseorang tanpa adanya penyebab yang diketahui untuk dapat menerangkan tejadinya defisiensi, tersebut seperti keganasan, obat-obat supresi imun, penyakit infeksi yang sudah dikenal dan sebagainya (Laurentz, 2005).

AIDS adalah singkatan dari acquired immunodeficiency syndrome dan menggambarkan berbagai gejala dan infeksi yang terkait dengan menurunnya sistem kekebalan tubuh yang disebabkan infeksi virus HIV (Brooks, 2009). Virus HIV ini akan menyerang sel-sel sistem imun manusia, yaitu sel T dan sel CD4 yang berperan dalam melawan infeksi dan penyakit dalam tubuh manusia. Virus HIV akan menginvasi sel-sel ini, dan menggunakan mereka untuk mereplikasi lalu menghancurkannya. Sehingga pada suatu tahap, tubuh manusia tidak dapat lagi mengatasi infeksi akibat berkurangnya sel CD4 dan rentan terhadap berbagai jenis penyakit lain. Seseorang didiagnosa mengalami AIDS apabila sistem pertahanan tubuh terlalu lemah untuk melawan infeksi, di mana infeksi HIV pada tahap lanjut (AVERT, 2011).

B.       ETIOLOGI

Human Immunodeficiency Virus (HIV) dianggap sebagai virus penyebab AIDS. Virus ini termaksuk dalam retrovirus anggota subfamili lentivirinae. Ciri khas morfologi yang unik dari HIV adalah adanya nukleoid yang berbentuk silindris dalam virion matur. Virus ini mengandung 3 gen yang dibutuhkan untuk replikasi retrovirus yaitu gag, pol, env. Terdapat lebih dari 6 gen tambahan pengatur ekspresi virus yang penting dalam patogenesis penyakit. Satu protein replikasi fase awal yaitu protein Tat, berfungsi dalam transaktivasi dimana produk gen virus terlibat dalam aktivasi transkripsional dari gen virus lainnya. Transaktivasi pada HIV sangat efisien untuk menentukan virulensi dari infeksi HIV. Protein Rev dibutuhkan untuk ekspresi protein struktural virus. Rev membantu keluarnya transkrip virus yang terlepas dari nukleus. Protein Nef menginduksi produksi khemokin oleh makrofag, yang dapat menginfeksi sel yang lain (Brooks, 2005).

C.      MANIFESTASI KLINIS

Menurut Komunitas AIDS Indonesia (2010), gejala klinis terdiri dari 2 gejala yaitu gejala mayor (umum terjadi) dan gejala minor (tidak umum terjadi):

1.            Gejala mayor:

a.       Berat badan menurun lebih dari 10% dalam 1 bulan

b.      Diare kronis yang berlangsung lebih dari 1 bulan

c.       Demam berkepanjangan lebih dari 1 bulan

d.      Penurunan kesadaran dan gangguan neurologis

e.       Demensia/ HIV ensefalopati

2.            Gejala minor:

a.              Batuk menetap lebih dari 1 bulan

b.              Dermatitis generalisata

c.              Adanya herpes zoster multisegmental dan herpes zoster berulang

d.             Kandidias orofaringeal

e.              Herpes simpleks kronis progresif

f.               Limfadenopati generalisata

g.              Infeksi jamur berulang pada alat kelamin wanita

h.              Retinitis virus Sitomegalo

Menurut Mayo Foundation for Medical Education and Research (MFMER) (2008), gejala klinis dari HIV/AIDS dibagi atas beberapa fase.

1.            Fase awal

Pada awal infeksi, mungkin tidak akan ditemukan gejala dan tanda-tanda infeksi. Tapi kadang-kadang ditemukan gejala mirip flu seperti demam, sakit kepala, sakit tenggorokan, ruam dan pembengkakan kelenjar getah bening. Walaupun tidak mempunyai gejala infeksi, penderita HIV/AIDS dapat menularkan virus kepada orang lain.

2.            Fase lanjut

Penderita akan tetap bebas dari gejala infeksi selama 8 atau 9 tahun atau lebih. Tetapi seiring dengan perkembangan virus dan penghancuran sel imun tubuh, penderita HIV/AIDS akan mulai memperlihatkan gejala yang kronis seperti pembesaran kelenjar getah bening (sering merupakan gejala yang khas), diare, berat badan menurun, demam, batuk dan pernafasan pendek.

3.            Fase akhir

Selama fase akhir dari HIV, yang terjadi sekitar 10 tahun atau lebih setelah terinfeksi, gejala yang lebih berat mulai timbul dan infeksi tersebut akan berakhir pada penyakit yang disebut AIDS. Gejala Minor

Menurut Anthony (Fauci dan Lane, 2008), gejala klinis HIV/AIDS dapat dibagikan mengikut fasenya.

1.            Fase akut

Sekitar 50-70% penderita HIV/AIDS mengalami fase ini sekitar 3-6 minggu selepas infeksi primer. Gejala-gejala yang biasanya timbul adalah demam, faringitis, limpadenopati, sakit kepala, arthtalgia, letargi, malaise, anorexia, penurunan berat badan, mual, muntah, diare, meningitis, ensefalitis, periferal neuropati, myelopathy, mucocutaneous ulceration, dan erythematous maculopapular rash. Gejala-gejala ini muncul bersama dengan ledakan plasma viremia. Tetapi demam, ruam kulit, faringitis dan mialgia jarang terjadi jika seseorang itu diinfeksi melalui jarum suntik narkoba daripada kontak seksual. Selepas beberapa minggu gejala-gajala ini akan hilang akibat respon sistem imun terhadap virus HIV. Sebanyak 70% dari penderita HIV akan mengalami limfadenopati dalam fase ini yang akan sembuh sendiri.

2.      Fase asimptomatik

Fase ini berlaku sekitar 10 tahun jika tidak diobati. Pada fase ini virus HIV akan bereplikasi secara aktif dan progresif. Tingkat pengembangan penyakit secara langsung berkorelasi dengan tingkat RNA virus HIV. Pasien dengan tingkat RNA virus HIV yang tinggi lebih cepat akan masuk ke fase simptomatik daripada pasien dengan tingkat RNA virus HIV yang rendah.

3.      Fase simptomatik

Selama fase akhir dari HIV, yang terjadi sekitar 10 tahun atau lebih setelah terinfeksi, gejala yang lebih berat mulai timbul dan infeksi tersebut akan berakhir pada penyakit yang disebut AIDS.

D.      PATOFISIOLOGI

Sel T dan makrofag serta sel dendritik / langerhans ( sel imun ) adalah sel-sel yang terinfeksi Human Immunodeficiency Virus ( HIV ) dan terkonsentrasi dikelenjar limfe, limpa dan sumsum tulang. Human Immunodeficiency Virus ( HIV ) menginfeksi sel lewat pengikatan dengan protein perifer CD 4, dengan bagian virus yang bersesuaian yaitu antigen grup 120. Pada saat sel T4 terinfeksi dan ikut dalam respon imun, maka Human Immunodeficiency Virus ( HIV ) menginfeksi sel lain dengan meningkatkan reproduksi dan banyaknya kematian sel T4 yang juga dipengaruhi respon imun sel killer penjamu, dalam usaha mengeliminasi virus dan sel yang terinfeksi.

Virus HIV dengan suatu enzim, reverse transkriptase, yang akan melakukan pemograman ulang materi genetik dari sel T4 yang terinfeksi untuk membuat double-stranded DNA. DNA ini akan disatukan kedalam nukleus sel T4 sebagai sebuah provirus dan kemudian terjadi infeksi yang permanen. Enzim inilah yang membuat sel T4 helper tidak dapat mengenali virus HIV sebagai antigen. Sehingga keberadaan virus HIV didalam tubuh tidak dihancurkan oleh sel T4 helper. Kebalikannya, virus HIV yang menghancurkan sel T4 helper. Fungsi dari sel T4 helper adalah mengenali antigen yang asing, mengaktifkan limfosit B yang memproduksi antibodi, menstimulasi limfosit T sitotoksit, memproduksi limfokin, dan mempertahankan tubuh terhadap infeksi parasit. Kalau fungsi sel T4 helper terganggu, mikroorganisme yang biasanya tidak menimbulkan penyakit akan memiliki kesempatan untuk menginvasi dan menyebabkan penyakit yang serius.

Dengan menurunya jumlah sel T4, maka system imun seluler makin lemah secara progresif. Diikuti berkurangnya fungsi sel B dan makrofag dan menurunnya fungsi sel T penolong. Seseorang yang terinfeksi Human Immunodeficiency Virus (HIV ) dapat tetap tidak memperlihatkan gejala (asimptomatik) selama bertahun-tahun. Selama waktu ini, jumlah sel T4 dapat berkurang dari sekitar 1000 sel perml darah sebelum infeksi mencapai sekitar 200-300 per ml darah, 2-3 tahun setelah infeksi.

Sewaktu sel T4 mencapai kadar ini, gejala-gejala infeksi ( herpes zoster dan jamur oportunistik ) muncul, Jumlah T4 kemudian menurun akibat timbulnya penyakit baru akan menyebabkan virus berproliferasi. Akhirnya terjadi infeksi yang parah. Seorang didiagnosis mengidap AIDS apabila jumlah sel T4 jatuh dibawah 200 sel per ml darah, atau apabila terjadi infeksi opurtunistik, kanker atau dimensia AIDS.

E.       KOMPLIKASI

Komplikasi primer :

·         MCMD (Minor Cognitive Motor Disorder

·         Neurobiologi (meningitis, mylopati, neuropati )

·         Infeksi (toxoplasmosis, ensefalitis, cytomegalovirus/CMV

·         Leikoencepalopati multifoksl progresif (neoplasma dan delirium)

F.       PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSA

Jika seseorang terinfeksi, semakin cepat dia tahu lebih baik. Pasien dapat tetap sehat lebih lama dengan pengobatan awal dan dapat melindungi orang lain dengan mencegah transmisi. Tes-tes ini mendeteksi keberadaan virus dan protein yang menghasilkan sistem kekebalan tubuh untuk melawan virus. Protein ini yang dikenal sebagai antibodi, biasanya tidak terdeteksi sampai sekitar 3-6 minggu setelah infeksi awal. Maka jika melakukan tes 3 hingga 6 minggu selepas paparan akan memberi hasil tes yang negatif (Swierzewski, 2010).

Menurut University of California San Francisco (2011), ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay) adalah salah satu tes yang paling umum dilakukan untuk menentukan apakah seseorang terinfeksi HIV. ELISA sensitif pada infeksi HIV kronis, tetapi karena antibodi tidak diproduksi segera setelah infeksi, maka hasil tes mungkin negatif selama beberapa minggu setelah infeksi. Walaupun hasil tes negatif pada waktu jendela, seseorang itu mempunyai risiko yang tinggi dalam menularkan infeksi. Jika hasil tes positif, akan dilakukan tes Western blot sebagai konfirmasi. Tes Western blot adalah diagnosa definitif dalam mendiagnosa HIV. Di mana protein virus ditampilkan oleh acrylamide gel electrophoresis, dipindahkan ke kertas nitroselulosa, dan ia bereaksi dengan serum pasien. Jika terdapat antibodi, maka ia akan berikatan dengan protein virus terutama dengan protein gp41 dan p24. Kemudian ditambahkan antibodi yang berlabel secara enzimatis terhadap IgG manusia. Reaksi warna mengungkapkan adanya antibodi HIV dalam serum pasien yang telah terinfeksi (Shaw dan Mahoney, 2003) Tes OraQuick adalah tes lain yang menggunakan sampel darah untuk mendiagnosis infeksi HIV. Hasil tes ini dapat diperoleh dalam masa 20 menit. Hasil tes positif harus dikonfirmasi dengan tes Western blot (MacCann, 2008).

Tes ELISA dan Western blot dapat mendeteksi antibodi terhadap virus, manakala polymerase chain reaction (PCR) mendeteksi virus HIV. Tes ini dapat mendeteksi HIV bahkan pada orang yang saat ini tidak memproduksi antibodi terhadap virus. Secara khusus, PCR mendeteksi “proviral DNA”. HIV terdiri dari bahan genetik yang dikenal RNA. Proviral DNA adalah salinan DNA dari RNA virus. PCR digunakan untuk konfirmasi kehadiran HIV ketika ELISA dan Western blot negatif; dalam beberapa minggu pertama setelah infeksi, sebelum antibodi dapat dideteksi; jika hasil Western blot tidak tentu dan pada bayi baru lahir dimana antibodi ibunya merumitkan tes lain (Swierzewski, 2010).

G.      PENATALAKSANAAN MEDIS

1.            Obat–obatan Antiretroviral (ARV) bukanlah suatu pengobatan untuk HIV/AIDS tetapi cukup memperpanjang hidup dari mereka yang mengidap HIV. Pada tempat yang kurang baik pengaturannya permulaan dari pengobatan ARV biasanya secara medis direkomendasikan ketika jumlah sel CD4 dari orangyang mengidap HIV/AIDS adalah 200 atau lebih rendah. Untuk lebih efektif, maka suatu kombinasi dari tiga atau lebih ARV dikonsumsi, secara umum ini adalah mengenai terapi Antiretroviral yang sangat aktif (HAART). Kombinasi dari ARV berikut ini dapat mengunakan:

a.         Nucleoside Analogue Reverse Transcriptase Inhibitors (NRTI'), mentargetkan pencegahan protein reverse transcriptase HIV dalam mencegah perpindahan dari viral RNA menjadi viral DNA (contohnya AZT, ddl, ddC & 3TC).

b.        Non–nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors (NNRTI's) memperlambat reproduksi dari HIV dengan bercampur dengan reverse transcriptase, suatu enzim viral yang penting. Enzim tersebut sangat esensial untuk HIV dalam memasukan materi turunan kedalam sel–sel. Obat–obatan NNRTI termasuk: Nevirapine, delavirdine (Rescripta), efavirenza (Sustiva).

c.         Protease Inhibitors (PI) mengtargetkan protein protease HIV dan menahannya sehingga suatu virus baru tidak dapat berkumpul pada sel tuan rumah dan dilepaskan.

2.            Pencegahan perpindahan dari ibu ke anak (PMTCT): seorang wanita yang mengidap HIV(+) dapatmenularkan HIV kepada bayinya selama masa kehamilan, persalinan dan masa menyusui. Dalam ketidakhadiran dari intervensi pencegahan, kemungkinan bahwa bayi dari seorang wanita yang mengidap HIV(+) akan terinfeksi kira–kira 25%–35%. Dua pilihan pengobatan tersedia untuk mengurangi penularan HIV/AIDS dari ibu ke anak. Obat–obatan tersebut adalah:

a.              Ziduvidine (AZT) dapat diberikan sebagai suatu rangkaian panjang dari 14–28 minggu selama masa kehamilan. Studi menunjukkan bahwa hal ini menurunkan angka penularan mendekati 67%. Suatu rangkaian pendek dimulai pada kehamilan terlambat sekitar 36 minggu menjadi 50% penurunan. Suatu rangkaian pendek dimulai pada masa persalinan sekitas 38%. Beberapa studi telah menyelidiki pengunaan dari Ziduvidine (AZT) dalam kombinasi dengan Lamivudine (3TC)

b.             Nevirapine: diberikan dalam dosis tunggal kepada ibu dalam masa persalinan dan satu dosis tunggal kepada bayi pada sekitar 2–3 hari. Diperkirakan bahwa dosis tersebut dapat menurunkan penularan HIV sekitar 47%. Nevirapine hanya digunakan pada ibu dengan membawa satu tablet kerumah ketika masa persalinan tiba, sementara bayi tersebut harus diberikan satu dosis dalam 3 hari.

3.            Post–exposure prophylaxis (PEP) adalah sebuah program dari beberapa obat antiviral, yang dikonsumsi beberapa kali setiap harinya, paling kurang 30 hari, untuk mencegah seseorang menjadi terinfeksi dengan HIV sesudah terinfeksi, baik melalui serangan seksual maupun terinfeksi occupational. Dihubungankan dengan permulaan pengunaan dari PEP, maka suatu pengujian HIV harus dijalani untuk menetapkan status orang yang bersangkutan. Informasi dan bimbingan perlu diberikan untuk memungkinkan orang tersebut mengerti obat–obatan, keperluan untuk mentaati, kebutuhan untuk mempraktekan hubungan seks yang aman dan memperbaharui pengujian HIV. Antiretrovirals direkomendasikan untuk PEP termasuk AZT dan 3TC yang digunakan dalam kombinasi. CDC telah memperingatkan mengenai pengunaan dari Nevirapine sebagai bagian dari PEP yang berhutang pada bahaya akan kerusakan pada hati. Sesudah terkena infeksi yang potensial ke HIV, pengobatan PEP perlu dimulai sekurangnya selama 72 jam, sekalipun terdapat bukti untuk mengusulkan bahwa lebih awal seseorang memulai pengobatan, maka keuntungannya pun akan menjadi lebih besar. PEP tidak merekomendasikan proses terinfeksi secara biasa ke HIV/AIDS sebagaimana hal ini tidak efektif 100%; hal tersebut dapat memberikan efek samping yang hebat dan mendorong perilaku seksual yang tidak aman.

4.            Vaksin terhadap HIV dapat diberikan pada individu yang tidak terinfeksi untuk mencegah baik infeksi maupun penyakit. Dipertimbangkan pula kemungkinan pemberian vaksin HIV terapeutik, dimana seseorang yang terinfeksi HIV akan diberi pengobatan untuk mendorong respon imun anti HIV, menurunkan jumlah sel-sel yang terinfeksi virus, atau menunda onset AIDS. Namun perkembangan vaksin sulit karena HIV cepat bermutasi, tidak diekspresi pada semua sel yang terinfeksi dan tidak tersingkirkan secara sempurna oleh respon imun inang setelah infeksi primer (Brooks, 2005).

5.            Pengendalian Infeksi Opurtunistik

Bertujuan menghilangkan, mengendalikan, dan pemulihan infeksi opurtunistik, nasokomial, atau sepsis. Tindakan pengendalian infeksi yang aman untuk mencegah kontaminasi bakteri dan komplikasi penyebab sepsis harus dipertahankan bagi pasien di lingkungan perawatan kritis

BAB II

ASUHAN KEPERAWATAN TEORI

                                                                             

A.      PENGKAJIAN

1.      Riwayat: tes HIV positif, riwayat perilaku beresiko tinggi, menggunakan obat-obat.

2.      Penampilan umum: pucat, kelaparan.

3.      Gejala subyektif: demam kronik, dengan atau tanpa menggigil, keringat malam hari berulang kali, lemah, lelah, anoreksia, BB menurun, nyeri, sulit tidur.

4.      Psikososial: kehilangan pekerjaan dan penghasilan, perubahan pola hidup, ungkapkan perasaan takut, cemas, meringis.

5.      Status mental: marah atau pasrah, depresi, ide bunuh diri, apati, with drawl, hilang interest pada lingkungan sekitar, gangguan proses pikir, hilang memori, gangguan atensi dan konsentrasi, halusinasi dan delusi.

6.      HEENT : nyeri periorbital, fotophobia, sakit kepala, edem muka, tinitus, ulser pada bibir atau mulut, mulut kering, suara berubah, disfagia, epsitaksis.

7.      Neurologis: gangguan refleks pupil, nystagmus, vertigo, ketidakseimbangan, kaku kuduk, kejang, paraplegia.

8.      Muskuloskletal: focal motor deifisit, lemah, tidak mampu melakukan ADL.

9.      Kardiovaskuler; takikardi, sianosis, hipotensi, edem perifer, dizziness.

10.  Pernapasan: dyspnea, takipnea, sianosis,  SOB, menggunakan otot  Bantu pernapasan, batuk produktif atau non produktif.

11.  GI: intake makan dan minum menurun, mual, muntah, BB menurun, diare, inkontinensia, perut kram, hepatosplenomegali, kuning.

12.  GU: lesi atau eksudat pada genital,

13.  Integument: kering, gatal, rash atau lesi, turgor jelek, petekie positif.

B.       DIAGNOSA KEPERAWATAN TEORI

1.            Bersihan jalan napas tidak efektif b.d obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya mukus

2.            Pola napas tidak efektif b.d penurunan energi, kelelahan, nyeri, kecemasan

3.            Hipertermia b.d proses penyakit, peningkatan metabolisme, dehidrasi

4.            Nyeri b.d agen injury biologis

5.            Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b. d ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis

6.            Kurang Pengetahuan b.d kurangnya paparan atau informasi

7.            Deficit volume cairan b.d kegagalan mekanisme pengaturan

8.            Kerusakan integritas kulit b.d perubahan status metabolik

9.            Resiko infeksi dengan factor resiko prosedur Infasif, malnutrisi, imonusupresi , ketidakadekuatan imun buatan , tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi), tidak adekuat pertahanan tubuh primer

10.        Kelelahan b.d anemia, status penyakit

11.        Tidak efektifnya mekanisme koping keluarga b.d kemampuan dalam mengaktualisasi diri

12.        Deficit perawatan diri b.d kelemahan fisik

C.      RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NO	DIAGNOSA/MASALAH KOLABORASI	TUJUAN (NOC)	INTERVENSI (NIC)
1.	Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas. Batasan Karakteristik : -          Dispneu, Penurunan suara nafas -          Orthopneu, Cyanosis -          Kelainan suara nafas (rales, wheezing) -          Kesulitan berbicara -          Batuk, tidak efekotif / tidak ada -          Mata melebar -          Produksi sputum, Gelisah -          Perubahan frekuensi dan irama nafas Faktor-faktor yang berhubungan: -          Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya mukus,	NOC : ·         Respiratory status : Ventilation ·         Respiratory status : Airway patency ·         Aspiration Control Kriteria Hasil : ·         Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) ·         Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal) ·         Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat menghambat jalan nafas	NIC : Airway suction ·         Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning ·         Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning. ·         Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning ·         Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan. ·         Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal ·         Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan ·         Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal ·         Monitor status oksigen pasien ·         Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion ·         Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll. Airway Management: o   Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu o   Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi o   Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan o   Pasang mayo bila perlu o   Lakukan fisioterapi dada jika perlu o   Keluarkan sekret dengan batuk atau suction o   Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan o   Lakukan suction pada mayo o   Berikan bronkodilator bila perlu o   Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab o   Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. o   Monitor respirasi dan status O2
2.	Pola Nafas tidak efektif Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau ekspirasi tidak adekuat Batasan karakteristik : -          Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi -          Penurunan pertukaran udara per menit -          Menggunakan otot pernafasan tambahan -          Nasal flaring -          Dyspnea -          Orthopnea -          Perubahan penyimpangan dada -          Nafas pendek -          Assumption of 3-point position -          Pernafasan pursed-lip -          Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama -          Peningkatan diameter anterior-posterior -          Pernafasan rata-rata/minimal ·         Bayi : < 25 atau > 60 ·         Usia 1-4 : < 20 atau > 30 ·         Usia 5-14 : < 14 atau > 25 ·         Usia > 14 : < 11 atau > 24 -          Kedalaman pernafasan ·         Dewasa volume tidalnya 500 ml saat istirahat ·         Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg -          Timing rasio -          Penurunan kapasitas vital Faktor yang berhubungan : -          Penurunan energi/kelelahan -          Posisi tubuh -          Kelelahan otot pernafasan -          Nyeri , Kecemasan -          Kerusakan persepsi/kognitif	NOC : ·         Respiratory status : Ventilation ·         Respiratory status : Airway patency ·         Vital sign Status Kriteria Hasil : ·         Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) ·         Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal) ·         Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)	NIC : Airway Management o   Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust o   Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi o   Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan o   Lakukan fisioterapi dada jika perlu o   Keluarkan sekret dengan batuk atau suction o   Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan o   Berikan bronkodilator bila perlu o   Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab o   Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. o   Monitor respirasi dan status O2 Terapi Oksigen ·         Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea ·         Pertahankan jalan nafas yang paten ·         Atur peralatan oksigenasi ·         Monitor aliran oksigen ·         Pertahankan posisi pasien ·         Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi ·         Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi Vital sign Monitoring ·         Monitor TD, nadi, suhu, dan RR ·         Catat adanya fluktuasi tekanan darah ·         Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri ·         Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan ·         Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas ·         Monitor kualitas dari nadi ·         Monitor frekuensi dan irama pernapasan,  suara paru ·         Monitor pola pernapasan abnormal ·         Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit ·         Monitor sianosis perifer ·         Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
3.	Hipertermia Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal Batasan Karakteristik: -          kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal -          serangan atau konvulsi (kejang) -          kulit kemerahan -          pertambahan RR -          takikardi -          saat disentuh tangan terasa hangat Faktor faktor yang berhubungan : -          penyakit -          peningkatan metabolisme -          dehidrasi	NOC : Thermoregulation Kriteria Hasil : ·         Suhu tubuh dalam rentang normal ·         Nadi dan RR dalam rentang normal ·         Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing, merasa nyaman	NIC : Fever treatment ·      Monitor suhu sesering mungkin ·      Monitor IWL ·      Monitor warna dan suhu kulit ·      Monitor tekanan darah, nadi dan RR ·      Monitor penurunan tingkat kesadaran ·      Monitor WBC, Hb, dan Hct ·      Monitor intake dan output ·      Berikan anti piretik ·      Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam ·      Selimuti pasien ·      Lakukan tapid sponge ·      Berikan cairan intravena ·      Kompres pasien pada lipat paha dan aksila ·      Tingkatkan sirkulasi udara ·      Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil Temperature regulation ·         Monitor suhu minimal tiap 2 jam ·         Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu ·         Monitor TD, nadi, dan RR ·         Monitor warna dan suhu kulit ·         Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi ·         Tingkatkan intake cairan dan nutrisi ·         Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh ·         Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas ·         Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan ·         Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan ·         Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan ·         Berikan anti piretik jika perlu Vital sign Monitoring ·         Monitor TD, nadi, suhu, dan RR ·         Catat adanya fluktuasi tekanan darah ·         Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri ·         Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan ·         Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas ·         Monitor kualitas dari nadi ·         Monitor frekuensi dan irama pernapasan ·         Monitor suara paru ·         Monitor pola pernapasan abnormal ·         Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit ·         Monitor sianosis perifer ·         Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) ·         Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
4.	Nyeri akut Definisi : Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan. Batasan karakteristik : -         Laporan secara verbal atau non verbal -         Fakta dari observasi -         Posisi antalgic untuk menghindari nyeri -         Gerakan melindungi -         Tingkah laku berhati-hati -         Muka topeng -         Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai) -         Terfokus pada diri sendiri -         Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan) -         Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang) -         Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil) -         Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) -         Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah) -         Perubahan dalam nafsu makan dan minum Faktor yang berhubungan : Agen injuri (biologi, fisik)	NOC : ·         Pain Level, ·         Pain control, ·         Comfort level Kriteria Hasil : ·         Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan) ·         Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri ·         Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) ·         Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang ·         Tanda vital dalam rentang normal	NIC : Pain Management ·         Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi ·         Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan ·         Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien ·         Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri ·         Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau ·         Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau ·         Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan ·         Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan ·         Kurangi faktor presipitasi nyeri ·         Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter personal) ·         Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi ·         Ajarkan tentang teknik non farmakologi ·         Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri ·         Evaluasi keefektifan kontrol nyeri ·         Tingkatkan istirahat ·         Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil ·         Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri Analgesic Administration ·         Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat ·         Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi ·         Cek riwayat alergi ·         Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu ·         Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri ·         Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal ·         Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur ·         Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali ·         Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat ·         Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)
5	Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh. Batasan karakteristik : -         Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal -         Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) -         Membran mukosa dan konjungtiva pucat -         Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah -         Luka, inflamasi pada rongga mulut -         Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan -         Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan -         Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa -         Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan -         Miskonsepsi -         Kehilangan BB dengan makanan cukup -         Keengganan untuk makan -         Kram pada abdomen -         Tonus otot jelek -         Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi -         Kurang berminat terhadap makanan -         Pembuluh darah kapiler mulai rapuh -         Diare dan atau steatorrhea -         Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) -         Suara usus hiperaktif -         Kurangnya informasi, misinformasi Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.	NOC : ·         Nutritional Status : food and Fluid Intake ·         Nutritional Status : nutrient Intake ·         Weight control Kriteria Hasil : ·         Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan ·         Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan ·         Mampumengidentifikasi kebutuhan nutrisi ·         Tidak ada tanda tanda malnutrisi ·         Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan ·         Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti	NIC : Nutrition Management ·         Kaji adanya alergi makanan ·         Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. ·         Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe ·         Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C ·         Berikan substansi gula ·         Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi ·         Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) ·         Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. ·         Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori ·         Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi ·         Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Nutrition Monitoring ·         BB pasien dalam batas normal ·         Monitor adanya penurunan berat badan ·         Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan ·         Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan ·         Monitor lingkungan selama makan ·         Jadwalkan pengobatan  dan tindakan tidak selama jam makan ·         Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi ·         Monitor turgor kulit ·         Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah ·         Monitor mual dan muntah ·         Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht ·         Monitor makanan kesukaan ·         Monitor pertumbuhan dan perkembangan ·         Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva ·         Monitor kalori dan intake nuntrisi ·         Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral. ·         Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
6.	Kurang Pengetahuan Definisi : Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan dengan topic spesifik. Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah, ketidakakuratan mengikuti instruksi, perilaku tidak sesuai. Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif, interpretasi terhadap informasi yang salah, kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak mengetahui sumber-sumber informasi.	NOC : ·         Knowledge : disease process ·         Kowledge : health Behavior Kriteria Hasil : ·         Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan ·         Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar ·         Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya	NIC : Teaching : disease Process 1.        Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik 2.        Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat. 3.        Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat 4.        Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat 5.        Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat 6.        Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat 7.        Hindari harapan yang kosong 8.        Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat 9.        Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit 10.    Diskusikan pilihan terapi atau penanganan 11.    Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan 12.    Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat 13.    Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan cara yang tepat 14.    Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat
7.	Defisit Volume Cairan Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium Batasan Karakteristik : -            Kelemahan -            Haus -            Penurunan turgor kulit/lidah -            Membran mukosa/kulit kering -            Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah, penurunan volume/tekanan nadi -            Pengisian vena menurun -            Perubahan status mental -            Konsentrasi urine meningkat -            Temperatur tubuh meningkat -            Hematokrit meninggi -            Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing) Faktor-faktor yang berhubungan: -            Kehilangan volume cairan secara aktif -            Kegagalan mekanisme pengaturan	NOC: ·         Fluid balance ·         Hydration ·         Nutritional Status : Food and Fluid Intake Kriteria Hasil : ·         Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine normal, HT normal ·         Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal ·         Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan	NIC : Fluid management ·       Timbang popok/pembalut jika diperlukan ·       Pertahankan catatan intake dan output yang akurat ·       Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan ·       Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin  ) ·       Monitor vital sign ·       Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian ·       Kolaborasi pemberian cairan IV ·       Monitor status nutrisi ·       Berikan cairan ·       Berikan diuretik sesuai interuksi ·       Berikan cairan IV pada suhu ruangan ·       Dorong masukan oral ·       Berikan penggantian nesogatrik sesuai output ·       Dorong keluarga untuk membantu pasien makan ·       Tawarkan snack ( jus buah, buah segar ) ·       Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk ·       Atur kemungkinan tranfusi ·       Persiapan untuk tranfusi
8	Kerusakan intergritas kulit Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis Batasan karakteristik : -         Gangguan pada bagian tubuh -         Kerusakan lapisa kulit (dermis) -         Gangguan permukaan kulit (epidermis) Faktor yang berhubungan : ·        Eksternal : -         Hipertermia atau hipotermia -         Substansi kimia -         Kelembaban udara -         Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka, tekanan, restraint) -         Immobilitas fisik -         Radiasi -         Usia yang ekstrim -         Kelembaban kulit -         Obat-obatan ·        Internal : -         Perubahan status metabolik -         Tulang menonjol -         Defisit imunologi -         Faktor yang berhubungan dengan perkembangan -         Perubahan sensasi -         Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan) -         Perubahan status cairan -         Perubahan pigmentasi -         Perubahan sirkulasi -         Perubahan turgor (elastisitas kulit)	NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes Kriteria Hasil : ·         Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi) ·         Tidak ada luka/lesi pada kulit ·         Perfusi jaringan baik ·         Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang ·         Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami	NIC : Pressure Management ·         Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar ·         Hindari kerutan padaa tempat tidur ·         Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering ·         Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali ·         Monitor kulit akan adanya kemerahan ·         Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan ·         Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien ·         Monitor status nutrisi pasien ·         Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
9	Resiko infeksi Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen Faktor-faktor resiko : -         Prosedur Infasif -         Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen -         Trauma -         Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan -         Ruptur membran amnion -         Agen farmasi (imunosupresan) -         Malnutrisi -         Peningkatan paparan lingkungan patogen -         Imonusupresi -         Ketidakadekuatan imum buatan -         Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi) -         Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik) -         Penyakit kronik	NOC : ·         Immune Status ·         Knowledge : Infection control ·         Risk control Kriteria Hasil : ·         Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi ·         Mendeskripsikan proses penularan penyakit, factor yang mempengaruhi penularan serta penatalaksanaannya, ·         Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi ·         Jumlah leukosit dalam batas normal ·         Menunjukkan perilaku hidup sehat	NIC : Infection Control (Kontrol infeksi) ·         Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain ·         Pertahankan teknik isolasi ·         Batasi pengunjung bila perlu ·         Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien ·         Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan ·         Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan ·         Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung ·         Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat ·         Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum ·         Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing ·         Tingktkan intake nutrisi ·         Berikan terapi antibiotik bila perlu ·         Infection Protection (proteksi terhadap infeksi) ·         Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal ·         Monitor hitung granulosit, WBC ·         Monitor kerentanan terhadap infeksi ·         Batasi pengunjung ·         Saring pengunjung terhadap penyakit menular ·         Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko ·         Pertahankan teknik isolasi k/p ·         Berikan perawatan kuliat pada area epidema ·         Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase ·         Ispeksi kondisi luka / insisi bedah ·         Dorong masukkan nutrisi yang cukup ·         Dorong masukan cairan ·         Dorong istirahat ·         Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep ·         Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi ·         Ajarkan cara menghindari infeksi ·         Laporkan kecurigaan infeksi ·         Laporkan kultur positif
12	Inkontinensia Bowel Definisi : perubahan kebiasaan dalam  eliminasi bowel ditandai  dengan pengeluaran produk BAB yang tidak semestinya Batasan karakteristik : produk BAB lunak, fecal odor, ketidakmampuan menunda defekasi, ketidakmampuan menahan defekasi, kulit perianal kemerahan, urgency Faktor yang berhubungan : tekanan abdominal yang tinggi, diare kronis, kelemahan tonus otot, imobilisasi, ketidakmampuan mengosongkan bowel, kehilangan kontrol spinkter rectal, deficit selfcare dalam eliminasi	NOC: ·         Bowel elimination ·         Fluid Balance ·         Hydration ·         Electrolyte and Acid base Balance Kriteria Hasil : ·         Feses berbentuk, BAB sehari sekali- tiga hari ·         Menjaga daerah sekitar rectal dari iritasi ·         Tidak mengalami diare ·         Menjelaskan penyebab diare dan rasional tendakan ·         Mempertahankan turgor kulit	NIC : Diarhea Management: ·         Evaluasi efek samping pengobatan terhadap gastrointestinal ·         Ajarkan pasien untuk menggunakan obat antidiare ·         Instruksikan pasien/keluarga untukmencatat warna, jumlah, frekuenai dan konsistensi dari feses ·         Evaluasi intake makanan yang masuk ·         Identifikasi factor penyebab dari diare ·         Monitor tanda dan gejala diare ·         Observasi turgor kulit secara rutin ·         Ukur diare/keluaran BAB ·         Hubungi dokter jika ada kenanikan bising usus ·         Instruksikan pasien untukmakan rendah serat, tinggi protein dan tinggi kalori jika memungkinkan ·         Instruksikan untuk menghindari laksative ·         Ajarkan tehnik menurunkan stress ·         Monitor persiapan makanan yang aman
11	Kelelahan Definisi : penurunan kapasitas fisik dan mental sesuai tingkat kemampuan kerja Batasan Karakteristik : penurunan konsentrasi, penurunan libido, penurunan penampilan, tidak tertarik terhadap lingkungan, ketidakmampuan mempertahankan tingkat aktivitas fisik seperti biasanya, ketidakmampuan mempertahankan rutinitas, ketidakmampuan menyimpan energi bahkan setelah tidur, peningkatan keinginan beristirahat, letargi, penurunan energi, capai, Faktor yang berhubungan : Psikologi : anemia, status penyakit, malnutrisi, kondisi fisik yang menurun,	NOC : ·         Endurance ·         Concentration ·         Energy conservation ·         Nutritional status : energy Kriteria Hasil : ·         Memverbalisasikan peningkatan energi dan merasa lebih baik ·         Menjelaskan penggunaan energi untuk mengatasi kelelahan	NIC : Energy Management       ·         Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas ·         Dorong anal untuk mengungkapkan perasaan terhadap keterbatasan ·         Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan ·         Monitor nutrisi  dan sumber energi tangadekuat ·         Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan ·         Monitor respon kardivaskuler  terhadap aktivitas ·         Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien
12.	Tidak efektif koping keluargaberhubungan dengan cemas tentang keadaan yang orang dicintai. Definisi : pengelolaan dalam menyesuaikan diri yang efektif  anggota keluarga dengan petugas kesehatan, dalam meningkatkan kesehatan dan pertumbuhan Batasan karakteristik : menunjukkan keinginan untuk berhubungan dengan orang lain yang mempunyai permasalahan yang sama, anggota keluarga mampu menjelaskan dampak dari krisis petumbuhan Factor yang berhubungan : kemampuan dalam mengaktualisasi diri	Keluarga atau orang penting lain mempertahankan : suport sistem dan adaptasi terhadap perubahan akan kebutuhannya dengan kriteria pasien dan keluarga berinteraksi dengan cara yang konstruktif	Coping Enhancement 1.            Kaji koping keluarga terhadap sakit pasein dan perawatannya 2.            Biarkan keluarga mengungkapkana perasaan secara verbal 3.            Ajarkan kepada keluaraga tentang penyakit dan transmisinya.

13

Defisit perawatan diri b/d kelemahan fisik Definisi : Gangguan kemampuan untuk melakukan ADL pada diri Batasan karakteristik : ketidakmampuan untuk mandi, ketidakmampuan untuk berpakaian, ketidakmampuan untuk makan, ketidakmampuan untuk toileting Faktor yang berhubungan : kelemahan, kerusakan kognitif atau perceptual, kerusakan neuromuskular/ otot-otot saraf

NOC : ·         Self care : Activity of Daily Living (ADLs) Kriteria Hasil : ·         Klien terbebas dari bau badan ·         Menyatakan kenyamanan terhadap kemampuan untuk melakukan ADLs ·         Dapat melakukan ADLS dengan bantuan

NIC : Self Care assistane : ADLs ·         Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang mandiri. ·         Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan. ·         Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self-care. ·         Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki. ·         Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya. ·         Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya. ·         Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai kemampuan. ·         Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktivitas sehari-hari.

DAFTAR PUSTAKA

Agus P, dkk : Kedaruratan Medik : Edisi Revisi, Binarupa Aksara, Jakarta, 2000

Doenges M.E. (2008) Nursing Care Plan, Guidlines for Planning Patient Care (2 nd ed ). Philadelpia, F.A. Davis Company.