ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN TUMOR INTRA KRANIAL APLIKASI NANDA, NOC, NIC lengkap

A. Definisi/ Pengertian

Adalah pertumbuhan abnormal dari jaringan  yang terjadi di intra cranial. Kejadiannya adalah 6 kasus dari 100.000 penduduk tiap tahun. Satu dari 12 kasus yang ada terjadi pada anak-anak di bawah usia 15 tahun.

Kasus pada orang dewasa, jenis yang paling sering dijumpai adalah glioma, metastase dan meningioma. Pada orang dewasa, 80 – 85 % kasus terjadi pada area supratentorial (hemisfer otak) dan 15-20 % terjadi pada area infratentorial (batang otak dan cerebellum).

Pada kasus anak-anak jenis yang dominan adalah medulloblastoma dan cerebellar astrocytoma. Pada anak-anak, 40 % kasus terjadi pada area supratentorial dan 60 % kasus terjadi pada area infratentorial.

B. Etiologi

Diantara penyebab terjadinya tumor intracranial adalah sebagai berikut:

1.      Faktor genetik

Sejak lama peran dari faktor genetik terhadap timbulnya tumor pada tubuh seseorang diakui sebagai penyebab utama. Namun demikian terjadiya transformasi pertumbuhan dari sel normal ke sel maligna saat ini juga diakui menimbulkan resiko tinggi terjadinya tumor.

2.      Faktor Irradiasi Kranial

Terapi irradiasi pada kepala yang berlangsung dalam waktu yang lama seperti untuk terapi pada kasus Tinea Kapitis menunjukkan peningkatan resiko tejadinya tumor Benigna dan Maligna semisal Asrocytoma dan Meningioma.

3.      Faktor Immunosupresi

Meningkatkan resiko terjadinya tumor Lymphoreticular.

C. Patofisiologi, Manifestasi Klinis dan Komplikasi

Lihat lampiran

D. Penatalaksanaan

1.      Terapi Steroid

Terapi ini untuk mengurangi udema intra cranial dan bukan untuk mencegah pertumbuhan tumor. Obat yang dipakai adalah Deksametason injeksi dan atau tablet.

2.      Tindakan operasi

Diantaranya adalah Craniotiomy, Pengeboran lubang pada tulang kepala, Rute transphenoidal, Rute transoral dan Caraniectomy.

3.      Radiotheraphy

4.      Chemotheraphy

E.  Asuhan Keperawatan

1.   Pengkajian

Data fokus yang perlu dikaji :

1).Riwayat Kesehatan

a.   Keluhan utama ( adanya keluhan nyeri kepala, vomitus, diikuti kurang penglihatan atau pendengaran ).

b.   Riwayat kesehatan sekarang (riwayat penyakit yang diderita pasien saat masuk rumah sakit).

c.   Riwayat kesehatan yang lalu (riwayat penyakit yang sama atau penyakit lain yang pernah diderita oleh pasien).

d.  Riwayat kesehatan keluarga (adakah riwayat penyakit yang sama diderita oleh anggota keluarga yang lain atau riwayat penyakit lain baik bersifat genetis maupun tidak)

2). Pemeriksaan Fisik

a.   Keadaan umum

b.   Pemeriksaan Persistem

b.1. Sistem persepsi dan sensori

(pemeriksaan 5 indera : penglihatan, pendengaran, penciuman, pengecap, perasa. Adanya gangguan pendengaran, gangguan penglihatan, kekehilangan sensasi)

b.2. Sistem persarafan

(bagaimana tingkat kesadaran, GCS, reflek bicara, pupil, orientasi waktu dan tempat. Adanya aphasia, adanya dysphasia.)

b.3. Sistem pernafasan

( Nilai frekuensi nafas, kualitas, suara, dan jalan nafas. Adanya perubahan irama pernafasan/irreguler, adanya Dyspnea, adanya henti nafas )

b.4. Sistem kardiovaskuler

( Nilai tekanan darah, nadi dan irama, kualitas dan frekuensi )

b.5. Sistem gastrointestinal

( Nilai kemampuan menelan, nafsu makan/minum, peristaltik, eliminasi )

b.6.Sistem integumen

( Nilai warna, turgor, tekstur dari kulit pasien )

b.7. Sistem reproduksi

b.8. Sistem perkemihan

( Nilai frekuensi BAK, volume BAK )

3). Pola Fungsi  Kesehatan

a.   Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan

b.   Pola aktifitas dan latihan

( Adanya kelemahan atau kelumpuhan pada ekstrimitas ).

c.   Pola nutrisi dan metabolisme

( Pada pasien dengan tumor intrakranial terkadang mengalami mual dan muntah, nafsu makan menurun ).

d.  Pola eliminasi

( Adanya keluhan inkontinensia urine/feses ).

e.   Pola tidur dan istirahat.

(Sulit tidur atau kurang tidur karena ketidaknyamanan yang berlangsung lama).

f.    Pola kognitif dan perceptual.

(Adanya perubahan kepribadian: Depersonalisasi, Automatisme, Anti social, dll).

g.   Persepsi diri / Konsep diri.

h.   Pola toleransi dan koping stress

i.     Pola seksual reproduksi

j.     Pola hubungan dan peran

k.   Pola nilai dan keyakinan

2.   Diagnosa Keperawatan

a.      Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik

b.      Kurang tidur berhubungan dengan ketidaknyamanan yang lama

c.       Nausea berhubungan dengan tumor otak primer atau sekunder

d.      Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan berhubungan dengan tidak mampu memasukkan, mencerna, mengabsorbsi makanan karena faktor biologi

e.       Gangguan persepsi sensori: visual, auditory berhubungan dengan perubahan sensasi persepsi

f.       Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan atau kelumpuhan anggota gerak

g.      Kurang perawatan diri berpakaian berhubungan dengan kelemahan fisik

h.      Kurang perawatan diri mandi berhubungan dengan kelemahan fisik

i.        Kurang perawatan diri makan-minum berhubungan dengan kelemahan fisik

j.        Kurang perawatan diri toileting berhubungan dengan kelemahan fisik

k.      Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan disfungsi neuromusuculer

l.        Perfusi jaringan tidak efektif : cerebral berhubungan dengan aliran arteri terhambat

m.    Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan tumor otak

n.      Kerusakan memori berhubungan dengan gangguan neurologis

o.      Inkontinensia urine total berhubungan dengan disfungsi neurologis

p.      Inkontinensia usus berhubungan dengan kehilangan kontrol spincter rectal

q.      Resiko aspirasi, faktor resiko: penurunan tingkat kesadaran

r.        Resiko ketidakseimbangan suhu tubuh, faktor resiko: tumor yang mempengaruhi pengaturan suhu tubuh

s.       Resiko infeksi, faktor resiko: immunosupresi

t.        Resiko kerusakan integritas kulit, faktor resiko: immobilisasi, perubahan sensasi

u.      Resiko jatuh, faktor resiko: sulit pendengaran, sulit penglihatan

v.      Resiko Resiko cedera, faktor resiko disfungsi sensori

w.    Resiko trauma, faktor resiko: penglihatan buruk, sulit dalam keseimbangan

x.      Resiko kekerasan terhadap orang lain, faktor resiko: kerusakan neurologis

3.   Rencana Keperawatan

NO	DIAGNOSA KEPERAWATAN	TUJUAN	INTERVENSI
1.	Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera: fisik Batasan karakteristik: Melaporkan nyeri secara verbal atau non verbal Gangguan tidur Posisi untuk mengurangi nyeri Respon otonom (nadi, tensi, napas, dilatasi pupil) Tingkah laku ekspresif (merintih, memegang kepala, mengeluh)	NOC label: Kontrol nyeri (1605) Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama … x 24 jam pasien dapat melakukan kontrol nyeri Indikator: 1.        Pasien mengetahui penyebab nyeri (160501) 2.        Pasien mengetahui waktu timbulnya nyeri (160502) 3.        Pasien mengenal gejala timbulnya nyeri (160509) 4.        Pasien menggunakan analgetik jika diperlukan (160505)	Tindakan Keperawatan 1.        Programkan analgetik pada pasien (2210) a.        Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas nyeri sebelum pemberian obat pada pasien b.        Cek jenis obat, dosis, dan frekuensi pemberian c.        Cek adanya riwayat alergi pada pasien d.        Evaluasi kemampuan pasien untuk menggunakan rute analgesic (oral, IM, IV, suppositoria) e.        Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgetik jenis narkotik f.         Evaluasi efektifitas dan efek samping yang ditimbulkan akibat pemakaian analgetik. g.        Kolaborasi dengan dokter jika ada perubahan advis dalam pemakaian analgetik 2.        Ajarkan teknik Distraksi (5900) a.        Tentukan jenis distraksi yang sesuai dengan pasien (musik, televisi, membaca, dll) b.        Ajarkan teknik buka-tutup mata dengan focus pada satu obyek, jika memungkinkan c.        Ajarkan teknik irama (ketukan jari, bernafas teratur) jika memungkinkan d.        Evaluasi dan catat teknik yang efektif untuk menurunkan nyeri pasien 3.        Berikan terapi oksigenasi sesuai kebutuhan 4.        Atur posisi yang nyaman untuk pasien
2.	Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan atau kelumpuhan anggota gerak. Batasan karakteristik: ·       Kelumpuhan anggota gerak (parese/plegi) sehingga menyebabkan : - Ketidakmampuan mem balikkan badan, bergerak dari supinasi ke duduk/sebaliknya, berubah posisi pronasi ke supinasi/sebaliknya, bergerak dari supinasi ke duduk lama / sebaliknya, berjalan kaki diseret, berjalan goyang	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ... x 24 jam diharapkan pasien n Tidak terjadi kontraktur otot dan footdrop n Pasien berpartisipasi dalam program latihan n Pasien mencapai keseimbang-an saat duduk n Pasien mampu menggunakan sisi tubuh yang tidak sakit untuk kompensasi hilangnya fungsi pada sisi yang parese/plegi	1.    Ajarkan pasien untuk latihan rentang gerak aktif pada sisi ekstrimitas yang sehat 2.    Ajarkan rentang gerak pasif pada sisi ekstrimitas yang parese/plegi dalam toleransi nyeri 3.    Topang ekstrimitas dengan bantal untuk mencegah atau mangurangi bengkak 4.    Ajarkan ambulasi sesuai dengan tahapan dan kemampuan pasien 5.    Motivasi klien untuk melakukan latihan sendi seperti yang disarankan 6.    Libatkan keluarga untuk membantu pasien latihan sendi
3.	Kurang perawatan diri: makan, mandi, berpakaian, toileting berhubungan dengan kelemahan fisik. Batasan karakteristik: ·      Kelumpuhan wajah atau anggota badan sehingga menyebabkan :  -Ketidakmampuan dalam menelan, menyuap, memegang alat makan, mengunyah  -Ketidakmampuan dalam membasuh badan, mengeringkan, keluar masuk kamar mandi -Ketidakmampuan pergi ke kamar mandi, menggunakan pispot	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ... x 24 jam diharapkan kebutuhan mandiri pasien terpenuhi n Pasien dapat makan dengan bantuan orang lain/ mandiri n Pasien dapat mandi dengan bantuan orang lain n Paien dapat memakai pakaian dengan bantuan orang laian/mandiri n Pasien dapat toileting dengan bantuan alat	1.    Kaji kamampuan pasien untuk perawatan diri 2.    Pantau kebutuhan pasien untuk alat-alat bantu dalam makan, mandi, berpakaian dan toileting 3.    Berikan bantuan pada pasien hingga pasien sepenuhnya bisa mandiri 4.    Berikan dukungan pada pasien untuk menunjukkan aktivitas normal sesuai kemampuannya 5.    Libatkan keluarga dalam pemenuhan kebutuhan perawatan diri pasien
4.	Perfusi jaringan tidak efektif (spesifik: cerebral) berhubungan dengan aliran darah arteri terhambat Batasan karakteristik: ·      Abnormalitas berbicara ·      perubahan status mental ·      perubahan respon motorik ·      Afasia atau Disartria ·      Kelumpuhan wajah atau anggota badan ·      Perubahan perilaku	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ..... x 24 jam diharapkan n Tanda-tanda vital stabil	Lakukan monitorang neurologis 1.    Monitor ukuran, kesimetrisan, reaksi dan bentuk ppupil 2.    Monitor tingkat kesadaran pasien 3.    Monitir tanda-tanda vital 4.    Monitor keluhan nyeri kepala, mual, muntah 5.    Monitor respon pasien terhadap pengobatan 6.    Hindari aktivitas jika TIK meningkat 7.    Observasi kondisi fisik pasien Berikan terapi oksigen 1.    Bersihkan jalan nafas dari sekret 2.    Pertahankan jalan nafas tetap efektif 3.    Berikan oksigen sesuai intruksi 4.    Monitor aliran oksigen, canul oksigen dan sistem humidifier 5.    Beri penjelasan kepada pasien tentang pentingnya pemberian oksigen 6.    Observasi tanda-tanda hipoventilasi 7.    Monitor respon pasien terhadap pemberian oksigen 8.    Anjurkan pasien untuk tetap memakai oksigen selama aktifitas dan tidur
5.	Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan tumor otak Batasan karakteristik: ·      Afasia ( Bicara tidak lancar, kurangnya ucapan, kesulitan memahami ucapan,dll) ·      Disartria (bicara pelo atau cadel)	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama  ... x 24 jam diharapkan pasien n Mampu untuk berkomunikasi secara verbal n Mampu untuk berkomunikasi secara aktif (ekspresif) n mampu berkomunikasi secara pasif (menerima)	1. Libatkan keluarga untuk membantu memahami/ memahamkan informasi dari/ ke pasien 2.        Dengarkan setiap ucapan pasien dengan penuh perhatian 3.        Gunakan kata-kata sederhana dan pendek dalam komunikasi dengan pasien 4.        Dorong pasien untuk mengulang kata-kata 5.        Berikan arahan/perintah yang sederhana setiap interaksi dengan pasien 6.        Programkan speech-language teraphy 7.        Lakukan speech-language teraphy setiap interaksi dengan pasien
6.	Inkontinensia usus berhubungan dengan kehilangan control spincter rectal. Batasan Karakteristik: Tetesan konstan dari massa lunak Bau feses Ketidakmampuan menunda defekasi Laporan : ketidakmampuan merasakan rectal penuh Kotoran feses dari celana atau tempat tidur	NOC label: Eliminasi usus (0501) Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama .. x 24 jam saluran gantrointestinal pasien mampu membentuk massa feses dan mengevakuasi secara efektif Indikator: 1.          Mampu mengontrol b.a.b. (050102) 2.          Tidak terjadi diare (050111)	Tindakan keperawatan: 1.        Manajemen Usus Catat tanggal terakhir pasien b.a.b Monitor b.a.b pasien (frekuensi, konsistensi, volume, warna) Monitor suara usus Catat adanya peningkatan frekuensi bising usus Monitor terhadap tanda dan gejala diare Evaluasi terhadap incontinensia Ajarkan pasien tentang makanan yang dianjurkan Evaluasi jenis obat yang menimbulkan efek samping pada fungsi gastrointestinal 2.        Bowel Training Rencanakan program latihan dengan pasien Konsul dengan dokter dalam pemakaian suppositoria/laksatif Ajarkan pasien dan keluarga prinsip-prinsip bowel training Anjurkan pasien tentang jemis makanan yang harus diperbanyak Berikan diit yang cukup sesuai jenis yang diperlukan Pertahankan intake cairan yang adekuat Pertahankan latihan fisik yang cukup Jaga posisi pasien Evaluasi status bowel secara teratur Modifikasi program usus jika diperlukan
7.	Resiko kerusakan integritas kulit (faktor resiko: immobilisasi, perubahan sensasi) Batasan karakteristik: -	NOC label: Perfusi jaringan : perifer (0407) Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama … x 24 jam perfusi jaringan perifer pasien adekuat Indikator: 1.        Pengisian kapiler perifer adekuat (040701) 2.        Pulsasi perifer distal kuat (040702) 3.        Pulsasi proximal perifer kuat (040703) 4.        Tingkat sensasi normal (040706) 5.        Warna kulit normal (040707) 6.        Fungsi otot-otot intack (040708) 7.        Kulit intack (040709) 8.        Suhu ekstrimitas hangat (040710) 9.        Udema perifer tidak terjadi (040712) 10.     Nyeri local ekstrimitas tidak terjadi (040714)	Tindakan Keperawatan: 1.        Circulatory Care: Kaji secara komprehensif sirkulasi perifer (cek pulsasi perifer, adanya udema, pengisian kapiler, warna kulit dan suhu ekstrimitas) Amati kulit dari munculnya perlukaan atau memar akibat tekanan Kaji adanya ketidaknyamanan datau nyeri local Rendahkan ekstrimitas untuk meningkatkan sirkulasi arteri, jika tidak ada kontra indikasi Pasang stocking anti emboli, dilakukan perubahan 15-20 menit setiap 8 jam Naikkan anggota badan 20 derajat di atas level jantung untuk meningkatkan aliran balik vena jika tidak ada kontra indikasi Rubah posisi pasien minimal tiap 2 jam jika tidak ada kontra indikasi Gunakan matras/bed terapetik jika tersedia Lakukan aktif/pasif ROM selama bedrest Lakukan latihan pada pasien sesuai dengan kemampuan Anjurkan pasien untuk pencegahan vena stasis (tidak menyilangkan lengan, meninggikan kaki tanpa menyangga lutut, dan latihan Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk membuat naiknya viskositas darah Monitor status cairan tubuh (intake-output) 2.        Lakukan perawatan kaki 3.        Berikan terapi oksigen 4.        Atur posisi pasien yang menguntungkan 5.        Lakukan perawatan kulit dan masase 6.        Monitor vital sign