ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN PNEUMONIA APLIKASI NANDA, NOC, NIC LENGKAP

   A.    Pengertian

Pneumonia merupakan infeksi akut dari ruang alveoli paru. Dapat melibatkan seluruh lobus (pneumonia lobaris)atau lebih berbercak (lobuler). Jika terbatas pada alveoli yang berdampingan dengan bronchi disebut bronkopneumonia. (Sacharin, R.M, 1996).

Pneumonia adalah infeksi saluran pernapasan akut bagian bawah yang mengenai parenkim paru. Menurut anatomis pneumonia anak dibedakan menjadi pneumonia lobaris, pneumonia interstisialis, dan bronkopneumonia. (Kapita Selekta Kedokteran, 2000)

Pneumonia adalah suatu peradangan alveoli atau pada parenkim paru yang terjadi pada anak. (Suriadi, 2001)

Bronkopneumonia adalah peradangan parenkim paru berupa bercak-bercak tersebar mengelilingi dan mengenai bronkus bilateral. (Standar Pelayanan Medis Kesehatan Anak RSUD Wates, 2001)

Menurut WHO pneumonia dibedakan menjadi :

1  Pneumonia sangat berat : bila ada  sianosis  sentral dan  tidak sanggup  minum, harus dirawat di RS

2  Pneumonia berat : bila ada retraksi, tanpa sianosis dan masih sanggup minum, harus dirawat di RS dan diberi antibiotic

3  Pneumonia : bila tidak ada retraksi , tetapi napas cepat :

Ø  >60 x/menit pada bayi < 2 bulan

Ø  >50 x/menit pada anak 2 bulan – 1 tahun

Ø  >40 x/menit pada anak 1 – 5 tahun

                   tidak perlu dirawat, cukup diberi antibiotik oral

4  Bukan pneumonia : hanya batuk tanpa tanda dan gejala seperti di  atas, tidak perlu dirawat, tidak perlu antibiotik.  

B.     Etiologi

1.      Bakteri : Pneumokakus (penyebab utama pneumonia), Streptokokus, Stafilokokus, Haemophilus influenza, Pseudomonas, Mycoplasma pneumonia

2.      Virus atau kemungkinan virus : Adenovirus, Virus influenza, Sitomegalovirus

3.      Jamur : Kandida, Histoplasma, Aspergilus

4.      Bahan kimia : Aspirasi ( cairan amnion, makanan, cairan lambung, susu), bahan kimia ( minyak tanah, bensin )

                                                                    (Kapita Selekta Kedokteran, 2000)

C.    Patofisiologi

Bakteri penyebab terisap ke paru-paru melalui saluran napas menyebabkan reaksi jaringan berupa edema, yang mempermudah proliferasi dan penyebaran kuman. Bagian paru yang terkena mengalami konsolidasi, yaitu terjadinya sebukan sel PMN (Polimorfonuklear), fibrin, eritrosit, cairan edema dan kuman ke alveoli. (Kapita Selekta Kedokteran, 2000)

Mikroorganisme masuk melalui hidung atau mulut kemudian ke trakea dan bronkus menyebabkan sekret meningkat dan terjadi sarang infiltrat tersebar. Pada anak, bronkopneumonia lebih sering terjadi daripada pneumonia lobaris. (Standar Pelayanan Medis Kesehatan Anak RSUD Wates, 2001).

Banyak kasus pneumonia di dahului suatu infeksi pernapasan bagian atas. Pada bayi dan anak kemungkinan terdapat konvulsi. Suhu tubuh meningkat dengan cepat dengan pernapasan dangkal, cepat dan nadi meningkat. Batuk biasanya kering dan sangat mengganggu. Kemungkinan terdapat juga ganggua gastrointestinal. Seringkali ditemukan sianosis dan berhubungan erat dengan keterlibatan paru-paru. (Sacharin, R.M, 1996).

D.    Manifestasi Klinik

1.      Manifestasi nonspesifik infeksi dan toksisitas berupa demam, sakit kepala, iritabel, gelisah, malaise, anoreksia, keluhan gastrointestinal.

2.      Gejala umum saluran pernapasan bawah berupa batuk, takipneu, ekspektorasi sputum, cuping hidung, sesak napas, merintih, dan sianosis. Anak yang lebih besar lebih suka berbaring pada sisi yang sakit dengan lutut tertekuk karena nyeri dada.

3.      Tanda pneumonia berupa retraksi (penarikan dinding dada bagian bawah ke dalam saat bernapas bersama dengan peningkatan frekuensi napas)., perkusi pekak, fremitus melemah, suara napas melemah, dan ronkhi.

4.      Tanda efusi pleura atau empiema berupa gerak dada tertinggal di daerah efusi, perkusi pekak, fremitus melemah, suara napas melemah, friction rub, nyeri dada karena iritasi pleura, kaku kuduk/meningismus (iritasi meningen tanpa inflamasi), nyeri abdomen (kadang terjadi bila iritasi mengenai diafragma pada pneumonia lobus kanan bawah).

5.      Tanda infeksi ekstrapulmonal

                                                                    (Kapita Selekta Kedokteran, 2000)

E.     Komplikasi

1. Meningitis	7. Sepsis
2. Encepalitis	8. Atelektasis
3. Perikarditis	9. Syok
4. Otitis Media	10. Gagal nafas
5. Abses kulit	11. Pneumotorak
6. Sinusitis

(Standar Pelayanan Medis Kesehatan Anak RSUD Wates, 2001).

(Kapita Selekta Kedokteran, 2000)

F.      Penatalaksanaan

1.      Keperawatan

a.       Membersihkan jalan nafas

b.      Memberikan oksigen

c.       Fisioterapi dada

d.      Posturnal drainase

e.       Resusitasi paru

f.       Memenuhi kebutuhan nutrisi (diet TKTP) dan cairan

2.      Medis

a.       Antibiotik (selama 5-10 hari) :

-          Ampisilin 100 mg/kg BB/hari, 3-4 kali sehari

-          Penisilin Prokain 50-100.000 unit/hari

-          Kombinasi Ampisilin 100 mg/kg BB/hari dengan Kloramfenicol 50-100 mg/Kg BB/hari , 3-4 kali sehari (untuk anak umur > 2 bulan)

-          Kombinasi Ampisilin 100 mg/Kg BB/hari dengan Gentamisin 5 mg/kg BB/hari, 2 kali sehari (untuk anak < 2 bulan)

b.      Infus .

c.       Fisioterapi dada

d.      Oksigenasi

e.       Terapi inhalasi

                                  (Standar Pelayanan Medis Kesehatan Anak RSUD Wates, 2001).

G.    Asuhan Keperawatan

1.      Pengkajian

a.       Identitas

b.      Riwayat Kesehatan :

1)      Keluhan utama : batuk, pilek, demam, sesak napas, gelisah

2)      Riwayat kesehatan sekarang (riwayat penyakit yang diderita pasien saat masuk rumah sakit)

3)      Riwayat kesehatan yang lalu (riwayat penyakit yang sama atau penyakit lain yang pernah diderita oleh pasien) : sesak napas, batuk lama, TBC, alergi

4)      Riwayat kesehatan keluarga (riwayat penyakit yang sama atau penyakit lain yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang lain baik bersifat genetik atau tidak) : sesak napas, batuk lama, TBC, alergi

5)      Riwayat imunisasi : BCG

6)      Riwayat tumbuh kembang

c.       Pemeriksaan persistem :

1)      Keadaan umum : kesadaran, vital sign, status gizi (BB, TB)

2)      Sistem persepsi sensori :

a)      Sistem persyarafan : kesadaran, iritabel, kaku kuduk, kejang.

b)      Sistem pernafasan : kusmaul, sianosis, pernapasan, cuping hidung, takipneu, ronkhi, produksi secret meningkat

c)      Sistem kardiovaskuler : takikardi, nyeri dada, nadi lemah dan cepat, kapilary refill lambat, akral hangat/dingin, sianosis perifer

d)     Sistem gastrointestinal : kadang diare

e)      Sistem integumen : sianosis, bibir kering

f)       Sistem perkemihan : bak 6 jam terakhir, oliguria/anuria

g)      Sistem muskuloskeletal : tonus otot menurun, lemah secara umum

d.      Pola Fungsi Kesehatan

1)      Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan : kebiasaan bab di wc/sungai/kebun, personal hygiene ?, sanitasi ? Keluarga perokok ?

2)      Pola nutrisi dan metabolisme : anoreksia, mual, muntah, maknan teakhir yang dimakan, alergi, baru saja ganti susu, salah makan, makan berlebihan efek  samping obat.

3)      Pola eleminasi : bak terakhir, oliguria/anuri

4)      Pola aktifitas dan latihan

5)      Pola tidur dan istirahat : susah tidur

6)      Pola kognitif dan perceptual

7)      Pola toleransi dan koping stress

8)      Pola nilai dan keyakinan

9)      Pola hubungan dan peran

10)  Pola seksual dan reproduksi

11)  Pola persepsi diri dan konsep diri

H.    Diagnosa Keperawatan

1.      Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d produk mucus berlebihan dan kental, batuk tidak efektif

2.      Perubahan pola nafas b.d perubahan membrane alveolar

3.      Resiko perubahan nutrisi kurang b.d intake inadekuat

4.      Resiko kebutuhan cairan kurang b.d intake inadekuat, hipertermi

5.      Hipertermi b.d peningkatan metabolisme, proses inflamasi

6.      Resiko aspirasi b.d akumulasi secret di trakheobronkheal, sesak nafas

7.      Defisit self care b.d kelemahan, kelelahan

8.      Cemas orang tua b.d perkembangan penyakit anaknya

9.      Takut b.d hospitalisasi, tindakan invasive, terapi inhalasi

10.  Kurang pengetahuan tentang pneumonia b.d kurang informasi, keter-batasan kognisi, tidak kooperatif dengan sumber informasi

Rencana Perawatan

No	Diagnosa Keperawatan	Tujuan	Rencana Keperawatan
1.	Bersihan jalan napas tidak efektif b.d obstruksi jalan nafas / peningkatan sekresi trakheobronkheal. Batasan karakteristik : -          Dispneu -          Orthopneu -          Sianosis -          Ronkhi / krepitasi -          Kesulitan berbicara -          Batuk tidak efektif atau tidak ada -          Mata melebar -          Produksi sputum me-ningkat -          Gelisah -          Perubahan frekuensi dan irama napas	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama … x 24 jam jalan napas klien efektif, dengan kriteria : Status Respirasi : Patensi Jalan Nafas (0410) : -          Suara napas bersih -          Tidak ada sianosis -          Tidak sesak napas / dispneu -          Irama napas dan frekuensi napas dalam rentang normal -          Klien tidak merasa ter-cekik -          Tidak ada sianosis -          Tidak gelisah -          Sputum berkurang  Status Respirasi : Ventilasi (0403) -          Mendemonstrasikan ba-tuk efektif -          Suara nafas yang bersih -          Tidak ada sianosis -          Tidak ada dispneu (mam-pu bernafas dengan mudah) -          Tidak ada pursed lips	Airway Suctioning (3160) 1         Pastikan kebutuhan suctioning 2         Auskultasi suara napas sebelum dan sesudah suctioning 3         Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning 4         Meminta klien napas dalam sebelum suctioning 5         Berikan oksigen dengan kanul nasal untuk memfasilitasi suctioning na-sotrakheal 6         Gunakan alat yang steril setiap melakukan tindakan 7         Anjurkan klien napas dalam dan istirahat setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakheal 8         Monitor status oksigen pasien 9         Hentikan suction apabila klien me-nunjukkan bradikardi Airway manajemen ( 3140) 1.       Buka jalan napas, gunakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu 2.       Posisikan klien untuk memaksi-malkan ventilasi 3.       Identifikasi pasien perlunya pema-sangan jalan napas buatan 4.       Pasang mayo bila perlu 5.       Lakukan fisioterapi dada bila perlu 6.       Keluarkan secret dengan batuk atau suction 7.       Auskultasi suara napas , catat adanya suara nafas tambahan 8.       Kolaborasi pemberian bronkodilator bila perlu 9.       Monitor respirasi dan status oksigen Cough Enhancement (3250) 1         Monitor fungsi paru-paru, kapasitas vital, dan inspirasi maksimal 2         Dorong pasien melakukan nafas dalam, ditahan 2 detik lalu batuk 2-3 kali 3         Anjurkan klien nafas dalam beberapa kali, dikeluarkan dengan pe-lan-pelan dan batukkan di akhir ekspirasi Terapi Oksigen (3320) 1.       Bersihkan secret di mulut, hidung dan trakhea / tenggorokan 2.       Pertahankan patensi jalan nafas 3.       Jelaskan pada klien / keluarga ten-tang pentingnya pemberian oksigen 4.       Berikan oksigen sesuai kebutuhan 5.       Pilih peralatan sesuai kebutuhan :  kanul nasal 1-3 l/mnt, head box 5-10 l/mnt,  dll 6.       Monitor aliran oksigen 7.       Monitor selang oksigen 8.       Cek secara periodik selang oksigen, air  humidifier, aliran oksigen 9.       Observasi tanda kekurangan oksigen :  gelisah, sianosis dll 10.    Monitor tanda keracunan oksigen 11.    Pertahankan oksigen selama dalam transportasi 12.    Anjurkan klien / keluarga untuk me-ngamati persediaan oksigen, air humidifier, jika habis laporkan petugas Mengatur posisi (0840) 1.       Atur posisi pasien semi fowler, ekstensi kepala 2.       Miringkan kepala bila muntah  Fisioterapi dada (3230) 1         Tentukan adanya kontraindikasi fisioterapi dada 2         Tentukan segmen paru-paru yang memerlukan fisioterapi dada 3         Posisikan klien dengan segmen paru yang memerlukan drainase dile-takkan lebih tinggi 4         Gunakan bantal kepala untuk membantu mengatur posisi 5         Kombinasikan teknik perkusi dan posturnal drainase 6         Kombinasikan teknik fibrasi dan posturnal drainase 7         Kelola terapi inhalasi 8         Kelola pemberian bronchodilator, mukolitik 9         Monitor dan tipe sputum 10     Dorong batuk sebelum dan sesudah posturnal drainase
2.	Resiko aspirasi b.d  aku-mulasi sekret, sesak nafas Faktor Resiko : -          Penurunan reflek ba-tuk dan gag reflek -          Ngt -          Penurunan kesadaran -          Gangguan menelan -          Produksi secret me-ningkat -          Dispneu	Setelah dilakukan tindakan keperawatan  selama … x 24 jam klien tidak mengalami aspirasi, dengan kriteria : Respiratory status : ventilation (0403) -          Respirasi dalam rentang normal -          Ritme dalam batas normal -          Ekspansi dada simetris -          Tidak ada sputum -          Tidak ada penggunaan otot-otot tambahan -          Tidak ada retraksi dada -          Tidak ditemukan dispneu -          Dispneu saat aktivitas ti-dak ditemukan -          Napas pendek-pendek ti-dak ditemukan -          Tidak ditemukan taktil fremitus -          Tidak ditemukan suara napas tambahan Respiratory status : gas ekchange (0402) -          Status mental dalam batas normal -          Bernapas dengan mudah -          Gelisah tidak ditemukan -          Tida ada sianosis -          Tidak ada somnolent	Airway Suctioning (3160) 1         Pastikan kebutuhan suctioning 2         Auskultasi suara napas sebelum dan sesudah suctioning 3         Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning 4         Meminta klien napas dalam sebelum suctioning 5         Berikan oksigen dengan kanul nasal untuk memfasilitasi suctioning na-sotrakheal 6         Gunakan alat yang steril setiap melakukan tindakan 7         Anjurkan klien napas dalam dan istirahat setelah kateter dikeluarkan dari  nasotrakheal 8         Monitor status oksigen pasien 9         Hentikan suction apabila klien me-nunjukkan bradikardi Airway manajemen ( 3140) 1         Buka jalan napas, gunakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu 2         Posisikan klien untuk memaksi-malkan ventilasi 3         Identifikasi pasien perlunya pema-sangan jalan napas buatan 4         Pasang mayo bila perlu 5         Lakukan fisioterapi dada bila perlu 6         Keluarkan secret dengan batuk atau suction 7         Auskultasi suara napas , catat adanya suara nafas tambahan 8         Kolaborasi pemberian bronkodilator bila perlu 9         Monitor respirasi dan status oksigen Aspiration Precaution (3200) 1.       Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk, gag reflek dan kemampuan menelan. 2.       Monitor status paru-paru 3.       Pertahankan airway 4.       Alat suction siap pakai, tempatkan disamping bed, dan suction sebelum makan 5.       Beri makanan dalam jumlah kecil 6.       Pasang NGT bila perlu 7.       Cek posisi NGT sebelum membe-rikan makan 8.       Cek residu sebelum memberikan makan 9.       Hindari pemberian makanan jika residu banyak 10.    Libatkan keluarga selama pemberian makan 11.    Potong makanan menjadi kecil-kecil 12.    Mintakan obat dalam bentuk sirup 13.    Puyer pil sebelum diberikan 14.    Jaga posisi kepala klien elevasi 30-40˚ selama dan setelah pemberian makan 15.    Anjurkan  / atur posisi klien semi fowler atau fowler ketika makan 16.    K/p per sonde atau drip feeding 17.    Cek apakah makanan mudah di telan Mengatur posisi (0840) 1.       Atur posisi pasien semi fowler, ekstensi kepala 2.       Miringkan kepala bila muntah  Respirasi Monitoring (3350) 1.       Monitor rata-rata, ritme, kedalaman, dan usaha napas 2.       Catat gerakan dada apakah simetris, ada penggunaan otot tambahan, dan retraksi 3.       Monitor crowing, suara ngorok 4.       Monitor pola napas : bradipneu, takipneu, kusmaull, apnoe 5.       Dengarkan suara napas : catat area yang ventilasinya menurun / tidak ada dan catat adanya suara tambahan 6.       K/p suction dengan mendengarkan suara ronkhi atau krakles 7.       Monitor peningkatan gelisah, cemas,  air hunger 8.       Monitor kemampuan klien untuk batuk efektif 9.       Catat karakteristik dan durasi batuk 10.    Monitor secret di saluran napas 11.    Monitor adanya krepitasi 12.    Monitor hasil roentgen thorak 13.    Bebaskan jalan napas dengan chin lift atau jaw thrust bila perlu 14.    Resusitasi bila perlu 15.    Berikan terapi pengobatan sesuai advis (oral, injeksi, atau terapi in-halasi)
3.	Pola nafas tidak efektif  b.d  perubahan membrane alveoler Batasan karakteristik : -          Penurunan tekanan in-spirasi / ekspirasi -          Penurunan ventilasi per menit -          Penggunaan otot na-fas tambahan -          Pernafasan nasal fla-ring -          Dispneu -          Ortopneu -          Penyimpangan dada -          Nafas pendek -          Posisi tubuh menun-jukkan posisi 3 poin -          Nafas pursed-lip (de-ngan bibir) -          Ekspirasi memanjang -          Peningkatan diameter anterior-posterior -          Frekuensi nafas Ø  Bayi  :  < 25 atau > 60 Ø  1-4 th  : < 20 atau > 30 Ø  5-14 th : < 14 atau > 25 Ø  > 14 th : < 11 atau  > 24 -          Kedalaman nafas Ø  Volume tidal de-wasa saat istira-hat 500 ml Ø  Volume tidal ba-yi  6-8 ml/kg BB -          Penurunan kapasitas vital -          Timing rasio	Setelah dilakukan tindakan perawatan selama … X 24  jam pola nafas klien efektif, dengan kriteria : Respiratory status : Airway patency (0410) : -          Suara napas bersih -          Tidak ada sianosis -          Tidak sesak napas -          Irama napas dan frekuensi napas dalam rentang normal -          Klien tidak merasa ter-cekik -          Tidak ada sianosis -          Tidak gelisah -          Sputum berkurang  Respiratory status : ventilation (0403) -          Respirasi dalam rentang normal -          Ritme dalam batas normal -          Ekspansi dada simetris -          Tidak ada sputum di jalan napas -          Tidak ada penggunaan otot-otot nafas tambahan -          Tidak ada retraksi dada -          Tidak ditemukan dispneu -          Dispneu saat aktivitas ti-dak ditemukan -          Napas pendek-pendek ti-dak ditemukan -          Tidak ditemukan taktil fremitus -          Tidak ditemukan suara napas tambahan	Airway manajemen ( 3140) 1         Buka jalan napas, gunakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu 2         Posisikan klien untuk memaksi-malkan ventilasi 3         Identifikasi perlunya pemasangan jalan napas buatan 4         Pasang mayo bila perlu 5         Lakukan fisioterapi dada bila perlu 6         Keluarkan sekret dengan batuk atau suction 7         Auskultasi suara napas , catat adanya suara tambahan 8         Kolaborasi pemberian bronkodilator bila perlu 9         Monitor respirasi dan status oksigen Respirasi Monitoring (3350)