A. Masalah Utama.
Perubahan
isi pikir : waham
B. Pengertian.
Waham adalah keyakinan
seseorang yang berdasarkan penilaian realitas yang salah. Keyakinan klien
tidak konsisten dengan tingkat intelektual dan latar belakang budaya klien (1).
Manifestasi klinik waham yaitu berupa : klien mengungkapkan sesuatu yang
diyakininya ( tentang agama, kebesaran, kecurigaan, keadaan dirinya ) berulang
kali secara berlebihan tetapi tidak sesuai kenyataan, klien tampak tidak
mempunyai orang lain, curiga, bermusuhan, merusak (diri, orang lain,
lingkungan), takut, kadang panik, sangat waspada, tidak tepat menilai lingkungan
/ realitas, ekspresi wajah tegang, mudah tersinggung (2).
C.
Proses terjadinya masalah
1.
Penyebab
Penyebab secara umum dari waham
adalah gannguan konsep diri : harga diri rendah. Harga diri rendah dimanifestasikan
dengan perasaan yang negatif terhadap diri sendiri, termasuk hilangnya percaya
diri dan harga diri, merasa gagal mencapai keinginan.(3)
2.
Akibat
Akibat dari waham klien dapat
mengalami kerusakan komunikasi verbal yang ditandai dengan pikiran tidak
realistic, flight of ideas,
kehilangan asosiasi, pengulangan kata-kata yang didengar dan kontak mata yang
kurang. Akibat yang lain yang ditimbulkannya adalah beresiko mencederai diri,
orang lain dan lingkungan.
D.
Pohon
masalah
|
|
||||
![]() |
E. Masalah keperawatan dan data yang perlu
dikaji
1.
Masalah
keperawatan :
a.
Resiko tinggi mencederai diri, orang lain dan lingkungan
b.
Kerusakan
komunikasi : verbal
c.
Perubahan
isi pikir : waham
d.
Gangguan konsep diri : harga diri rendah.
2.
Data
yang perlu dikaji :
a.
Resiko tinggi mencederai diri, orang lain dan lingkungan
1). Data subjektif
Klien
memberi kata-kata ancaman, mengatakan benci dan kesal pada seseorang, klien
suka membentak dan menyerang orang yang mengusiknya jika sedang kesal, atau
marah, melukai / merusak barang-barang dan tidak mampu mengendalikan diri
2). Data objektif
Mata
merah, wajah agak merah, nada suara tinggi dank eras, bicara menguasai, ekspresi
marah, pandangan tajam, merusak dan melempar barang-barang.
b.
Kerusakan
komunikasi : verbal
1).
Data subjektif
Klien
mengungkapkan sesuatu yang tidak realistik
2). Data objektif
Flight of ideas,
kehilangan asosiasi, pengulangan kata-kata yang didengar dan kontak mata kurang
c.
Perubahan isi pikir : waham ( ………….)
1).
Data subjektif :
Klien mengungkapkan sesuatu yang
diyakininya ( tentang agama, kebesaran, kecurigaan, keadaan dirinya) berulang
kali secara berlebihan tetapi tidak sesuai kenyataan.
2). Data objektif :
Klien tampak tidak
mempunyai orang lain, curiga, bermusuhan, merusak (diri, orang lain,
lingkungan), takut, kadang panik, sangat waspada, tidak tepat menilai
lingkungan / realitas, ekspresi wajah klien tegang, mudah tersinggung
d. Gangguan harga diri rendah
1). Data subjektif
Klien mengatakan saya tidak mampu, tidak bisa, tidak tahu apa-apa,
bodoh, mengkritik diri sendiri, mengungkapkan perasaan malu terhadap diri
sendiri
2). Data objektif
Klien terlihat lebih suka sendiri, bingung bila disuruh memilih
alternatif tindakan, ingin mencedaerai diri/ ingin mengakhiri hidup
F.
Diagnosa Keperawatan
a.
Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan waham
b.
Resiko mencederai
diri, orang lain dan lingkungan
berhubungan dengan waham
c.
Perubahan isi pikir : waham
(……………..) berhubungan dengan harga diri rendah.
E.
Rencana Keperawatan
Diagnosa
Keperawatan 1: kerusakan
komunikasi verbalberhubungan dengan waham
1.
Tujuan umum :
Klien tidak terjadi kerusakan
komunikasi verbal
2.
Tujuan khusus :
a.
Klien dapat membina hubungan saling percaya dengan perawat
Tindakan :
ٱ
Bina hubungan.
saling percaya: salam terapeutik, perkenalkan diri, jelaskan tujuan interaksi,
ciptakan lingkungan yang tenang, buat kontrak yang jelas topik, waktu, tempat).
ٱ
Jangan membantah
dan mendukung waham klien: katakan perawat menerima keyakinan klien "saya
menerima keyakinan anda" disertai ekspresi menerima, katakan perawat tidak
mendukung disertai ekspresi ragu dan empati,
tidak membicarakan isi waham klien.
ٱ
Yakinkan klien berada
dalam keadaan aman dan terlindungi: katakan perawat akan menemani klien dan
klien berada di tempat yang aman, gunakan keterbukaan dan kejujuran jangan tinggalkan klien
sendirian.
ٱ
Observasi apakah wahamnya mengganggu aktivitas harian dan perawatan diri.
b.
Klien dapat mengidentifikasi kemampuan yang dimiliki
Tindakan :
ٱ
Beri pujian pada penampilan dan kemampuan klien yang
realistis.
ٱ
Diskusikan bersama klien kemampuan yang dimiliki pada waktu
lalu dan saat ini yang realistis.
ٱ
Tanyakan apa yang biasa dilakukan kemudian anjurkan untuk
melakukannya saat ini (kaitkan dengan aktivitas sehari ‑ hari dan perawatan
diri).
ٱ
Jika klien selalu bicara tentang wahamnya, dengarkan sampai
kebutuhan waham
tidak ada. Perlihatkan
kepada klien bahwa klien sangat penting.
c.
Klien
dapat mengidentifikasikan kebutuhan yang tidak terpenuhi
Tindakan :
ٱ
Observasi kebutuhan klien sehari-hari.
ٱ
Diskusikan kebutuhan klien yang tidak terpenuhi baik selama
di rumah maupun di rumah sakit (rasa sakit, cemas, marah).
ٱ
Hubungkan kebutuhan yang tidak terpenuhi dan timbulnya
waham.
ٱ
Tingkatkan aktivitas yang dapat memenuhi kebutuhan klien
dan memerlukan waktu dan tenaga (buat jadwal jika mungkin).
ٱ
Atur situasi agar klien tidak mempunyai waktu untuk
menggunakan wahamnya.
d.
Klien dapat berhubungan dengan realitas
Tindakan :
ٱ
Berbicara dengan klien dalam konteks realitas (diri, orang
lain, tempat dan waktu).
ٱ
Sertakan
klien dalam terapi aktivitas kelompok : orientasi realitas.
ٱ
Berikan
pujian pada tiap kegiatan positif yang dilakukan klien
e.
Klien
dapat menggunakan obat dengan benar
Tindakan :
ٱ
Diskusikan
dengan kiten tentang nama obat, dosis, frekuensi, efek dan efek samping minum obat.
ٱ
Bantu klien menggunakan obat dengan priinsip 5 benar (nama
pasien, obat, dosis, cara dan waktu).
ٱ
Anjurkan klien membicarakan efek dan efek samping obat yang
dirasakan.
ٱ
Beri reinforcement
bila klien minum obat yang benar.
f.
Klien
dapat dukungan dari keluarga
Tindakan :
ٱ
Diskusikan dengan
keluarga melalui pertemuan keluarga tentang: gejala waham, cara merawat klien, lingkungan
keluarga dan follow up obat.
ٱ
Beri reinforcement
atas keterlibatan keluarga.
Diagnosa Keperawatan 2: Resiko
mencederai diri, orang lain dan lingkungan berhubungan dengan waham
a.
Tujuan Umum:
Klien terhindar dari mencederai diri,
orang lain dan lingkungan.
b.
Tujuan
Khusus:
1.
Klien
dapat membina hubungan saling percaya.
Tindakan:
ٱ
Bina
hubungan saling percaya : salam terapeutik, empati, sebut nama perawat dan
jelaskan tujuan interaksi.
ٱ
Panggil klien dengan nama panggilan yang disukai.
ٱ
Bicara dengan sikap tenang, rileks dan tidak menantang.
ٱ
Beri perhatian dan penghargaan : teman klien walau tidak
menjawab.
4. Klien dapat mengidentifikasi penyebab
perilaku kekerasan.
Tindakan:
ٱ
Beri kesempatan mengungkapkan perasaan.
ٱ
Bantu
klien mengungkapkan perasaan jengkel / kesal.
ٱ
Dengarkan
ungkapan rasa marah dan perasaan bermusuhan klien dengan sikap tenang.
5. Klien dapat mengidentifikasi tanda‑tanda
perilaku kekerasan.
Tindakan :
ٱ
Anjurkan
klien mengungkapkan yang dialami dan dirasakan saat jengkel/kesal.
ٱ
Observasi
tanda perilaku kekerasan.
ٱ
Simpulkan bersama klien tanda‑tanda jengkel / kesal yang dialami klien.
4.
Klien dapat mengidentifikasi perilaku kekerasan yang biasa dilakukan.
Tindakan:
ٱ
Anjurkan
mengungkapkan perilaku kekerasan yang biasa dilakukan.
ٱ
Bantu
bermain peran sesuai dengan perilaku kekerasan yang biasa dilakukan.
ٱ
Tanyakan "apakah dengan cara yang dilakukan masalahnya
selesai?"
7. Klien dapat mengidentifikasi akibat
perilaku kekerasan.
Tindakan:
ٱ
Bicarakan
akibat/kerugian dari cara yang dilakukan.
ٱ
Bersama
klien menyimpulkan akibat dari cara yang digunakan.
ٱ
Tanyakan
apakah ingin mempelajari cara baru yang sehat.
8. Klien dapat mengidentifikasi cara konstruktif dalam
berespon terhadap kemarahan.
Tindakan :
ٱ
Beri
pujian jika mengetahui cara lain yang sehat.
ٱ
Diskusikan
cara lain yang sehat.Secara fisik : tarik nafas dalam jika sedang kesal, berolah raga, memukul bantal / kasur.
ٱ
Secara verbal : katakan bahwa anda sedang marah atau kesal / tersinggung
ٱ
Secara spiritual : berdo'a, sembahyang, memohon kepada
Tuhan untuk diberi kesabaran.
9.
Klien dapat mengidentifikasi cara mengontrol perilaku
kekerasan.
Tindakan:
ٱ
Bantu
memilih cara yang paling tepat.
ٱ
Bantu mengidentifikasi manfaat cara yang telah dipilih.
ٱ
Bantu mensimulasikan cara yang telah dipilih.
ٱ
Beri
reinforcement positif atas keberhasilan yang dicapai dalam simulasi.
ٱ
Anjurkan
menggunakan cara yang telah dipilih saat jengkel / marah.
10. Klien
mendapat dukungan dari keluarga.
Tindakan :
ٱ
Beri
pendidikan kesehatan tentang cara merawat klien melalui pertemuan keluarga.
ٱ
Beri
reinforcement positif atas keterlibatan keluarga.
10. Klien dapat menggunakan obat dengan
benar (sesuai program).
Tindakan:
ٱ
Diskusikan dengan klien tentang obat (nama, dosis,
frekuensi, efek dan efek samping).
ٱ
Bantu klien mengunakan obat dengan prinsip 5 benar (nama
klien, obat, dosis, cara dan waktu).
ٱ
Anjurkan untuk membicarakan efek dan efek samping obat yang
dirasakan.
Diagnosa
Keperawatan 3: Perubahan isi pikir : waham ( …….. ) berhubungan dengan harga diri rendah
1.
Tujuan umum :
Klien tidak terjadi gangguan konsep diri : harga diri
rendah/klien akan meningkat harga dirinya.
2.
Tujuan khusus :
a.
Klien dapat
membina hubungan saling percaya
Tindakan :
ٱ
Bina hubungan
saling percaya : salam terapeutik, perkenalan diri, jelaskan tujuan interaksi,
ciptakan lingkungan yang tenang, buat kontrak yang jelas (waktu, tempat dan
topik pembicaraan)
ٱ
Beri kesempatan
pada klien untuk mengungkapkan perasaannya
ٱ
Sediakan waktu
untuk mendengarkan klien
ٱ
Katakan kepada
klien bahwa dirinya adalah seseorang yang berharga dan bertanggung jawab serta
mampu menolong dirinya sendiri
b.
Klien dapat mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif yang dimiliki
Tindakan :
ٱ
Diskusikan kemampuan dan aspek positif yang dimiliki
ٱ
Hindarkan memberi penilaian negatif setiap bertemu klien, utamakan memberi
pujian yang realistis
ٱ
Klien dapat menilai kemampuan dan aspek positif yang dimiliki
c.
Klien dapat menilai kemampuan yang dapat digunakan
Tindakan :
ٱ
Diskusikan kemampuan dan aspek positif yang dimiliki
ٱ
Diskusikan pula kemampuan yang dapat dilanjutkan setelah pulang ke rumah
d.
Klien dapat
menetapkan / merencanakan kegiatan sesuai dengan kemampuan yang dimiliki
Tindakan :
ٱ
Rencanakan bersama
klien aktivitas yang dapat dilakukan setiap hari sesuai kemampuan
ٱ
Tingkatkan
kegiatan sesuai dengan toleransi kondisi klien
ٱ
Beri contoh cara
pelaksanaan kegiatan yang boleh klien lakukan
e.
Klien dapat
melakukan kegiatan sesuai kondisi dan kemampuan
Tindakan :
ٱ
Beri kesempatan
mencoba kegiatan yang telah direncanakan
ٱ
Beri pujian atas
keberhasilan klien
ٱ
Diskusikan
kemungkinan pelaksanaan di rumah
f.
Klien dapat
memanfaatkan sistem pendukung yang ada
Tindakan :
ٱ
Beri pendidikan
kesehatan pada keluarga tentang cara merawat klien
ٱ
Bantu keluarga
memberi dukungan selama klien dirawat
ٱ
Bantu keluarga
menyiapkan lingkungan di rumah
ٱ
Beri reinforcement
positif atas keterlibatan keluarga
Terimkasih sudah berkunjung ke Blog Pengetahuan. Budayakan untuk berkomentar yang baik dan sesuai dengan materi postingan, komentar yang terlalu singkat kami anggap Spam dan tidak kami tanggapi
EmoticonEmoticon