ASUHAN KEPERAWATAN TRAUMA KEPALA/CAPITIS

ASKEP TRAUMA KEPALA/CAPITIS

DEF. CIDERA KEPALA   :

TRAUMA CEREBRAL (CEREBRAL INJURY) ADL:  SATU BENTUK TRAUMA YG DPT MERUBAH

KEMAMPUAN OTAK DLM MENGHASILKAN

KESEIMBANGAN AKTIVITAS FISIK,INTELEKTUAL

         EMOSIONAL,SOSIAL & PEKERJAAN, ATAU SUATU

         GANGGUAN TRAUMATIK YG DPT MENIMBULKAN

         PERUBAHAN –2  FUNGSI OTAK ( BLACK, M. 1997)

TRAUMA KEPALA ------ TERBAGI       2          :

1. PEMBULUH DARAH         :

·        PEDARAHAN SUB. ARACHNOID

·        HEMATOMA  DI  EPIDURAL

·        PERDARAHAN  DI  INTRA SEREBRAL

2. TRAUMA JARINGAN  OTAK :

A.COMOTIO  CEREBRI  (CKR)

·        GCS    : 13 – 15, KEHILANGAN KESADARAN  <  30 MENIT, ADA YG MENYEBUT  <  2 JAM, TDK ADA PENYERTA ,SPT: FR.TENGKORAK,KONTUSIO/HEMATOMA

B. CONTUSIO CEREBRI (CKS)        :

·        GCS    : 9 – 12, TDK SADAR ATAU AMNESIA  30  MENIT ----- 24 JAM, (ADA YG NYEBUT       : 2 – 5 JAM),DPT FR. TENGKORAK ,DISORIENTASI RINGAN  (BINGUNG)

C. LASERASI OTAK (CKB)   :

·        GCS    : 3 – 8, TDK SADAR  > 24 JAM, MELIPUTI KONTUSIO CEREBRAL, LASERASI, HAEMATOM (EDEMA Cr.)

GEJALA KLINIS          :

·        GGN. KESADARAN TERGANTUNG BERAT/LUAS LESI

OTAK

·        GEJALA FOKAL NEUROLOGIS TERGANTUNG LOKASI LESI OTAK

PEMERIKSAAN / DX        :

·        KLINIS          :

UMUM     (TANDA VITAL,TANDA TRAUMA DI BAG. LAIN  DARI  KEPALA), KESADARAN ---- GCS,NEUROLOGIS---- FUNGSI NEUROLOGI & ADA TIDAKNYA LATERALISASI            :

SPT     :

HEMI PARESE, PUPIL MATA ANISOKOR.

FHOTO          : X , CT SCAN, DSB.

PENDERITA  MRS :

GGN KESDARAN,NEUROLOGIS,GGN FUNGSI VITAL.

PENATALAKSANAAN

·          2 HARI PER   I  RETRIKSI  CAIRAN

·        DIPERTIMBANGKAN  NASOGASTRIK FEEDING  ATAU  ORAL

·        CORTIKOSTEROID -----  GGN. KESADARAN

I --   16 – 20   mg  DEXA (IV), KMD  4 X  ( 4- 5 hr)

TAPERING  7 – 10  hr.

·         ANTIBIOTIKA ---  MENEMBUS  BLOOD  BRAIN

·        GAWAT -----   MANITOL   20  % --- 0,8 – 1 gr/kg/BB

DASAR   PENGKAJIAN          :

1. AKTIVITAS /  ISTIRAHAT

G         : MERASA LEMAH, LELAH,KAKU,HILANG

               KESEIMBANGAN

T         : PERUBAHAN KESADARAN, LETHARGI,

           HEMI PARESE, QUADREPLEGIA, ATAKSIA,

              KEHILANGAN TONUS OTOT, OTOT SPASTIK.

2. SIRKULASI.

G         : PERUBAHAN  TD , FREKUENSI JANTUNG

              ( BRADIKARDIA,  TAKIKARDIA YG  DI

              SELINGI  DGN  BRADIKARDIA, DISRITMIA)

3. INTEGRITAS  EGO

G         : PERUBAHAN TINGKAH LAKU A/ KEPRIBADI

              AN.

T         : CEMAS ,MUDAH TERSINGGUNG, DELIRIUM,

               AGITASI,BINGUNG,DEPRESI & IMPULSIF.

4. ELIMINASI

G         : INKONTINENSIA  KANDUNG KEMIH

5. NUTRISI / CAIRAN

G         : MUAL , MUNTAH

T         : GGN MENELAN ( BATUK, DISFAGIA)

6. NEUROSENSORI

G         :

·        HILANG KESADARAN SEMENTARA

·        AMNESIA,VERTIGO,TINITUS,HILANG PENDENGARAN,BAAL PD EKSTREMITAS

·        PERUBAHAN DLM PENGLIHATAN,DIPLOPIA,GGN PENGECAPAN & PENCIUMAN.

       T  :

·        PERUBAHAN KESADARAN---- COMA

·        PERUBAHAN STATUS MENTAL ( ORIENTASI,KEWASPADAAN,PERHATIAN,

KONSENTRASI, EMOSI & MEMORI )

·        PERUBAHAN  PUPIL

·        KEHILANGAN PENGINDRAAN,PENGECAPAN, PENCIUMAN.

·        GENGGAMAN LEMAH,TDK SEIMBANG,REFLEKS TENDON LEMAH, HEMI PARESE, QUADRE PLEGIA.

·        KEJANG , SENSITIF  THD SENTUHAN

·        KEHILANGAN SENSASI SEBAGIAN TUBUH

·        KESULITAN DLM MENENTUKAN POSISI TUBUH

7. NYERI

G         : SAKIT  KEPALA

T         : MENYERINGAI, GELISAH, MERINTIH

8. PERNAPASAN

T         : PERUBAHAN  RR ( APNEA,HIPERVENTILASI)

              NAPAS  BERBUNYI (STRIDOR, MENGI (+) )

9. KEAMANAN

G         : TRAUMA  KRN  KECELAKAAN

T         :  FRAKTUR/DISLOKASI,GGN PENGLIHATAN,

               LASERASI KULIT,ABRASI, ADANYA ALIRAN

            CAIRAN DARI TELINGA/HIDUNG, GGN

               KOGNITIF, GGN RENTANG GERAK, TONUS

               OTOT HILANG, PARALISIS, DEMAM.

10. INTERAKSI  SOSIAL

       T        : AFASIA MOTORIK/SENSORIK,BICARA

                   TANPA ARTI, BICARA BERULANG-ULANG,

                       DISARTRIA.

PEMERIKSAAN  DIAGNOSTIK       :

·        SCAN  CT ,MRI, EEG, SINAR  X, GDA/BGA

·        KIMIA/ELEKTROLIT  DARAH,TOKSIKOLOGI

·        ANTIKONVULSAN DARAH

·        BAER ( BRAIN AUDITO EVOKED RESPONS)---

FUNGSI KORTEKS & BATANG OTAK.

·        PET (POSITRON EMISSION TOMOGRAPHY)

--- PERUBAHAN AKTIVITAS METABOLISME PADA OTAK

·        PUNGSI  LUMBAL , CSS  : -- PERDARAHAN SUB  ARAHCNOID

PRIORITAS  KEPERAWATAN

1.MEMAKSIMALKAN  PERFUSI  A/  FUNGSI SEREBRAL

2.MENCEGAH   A/  MEMINIMALKAN  KOMPLIKASI

3.MENGOPTIMALKAN  FUGSI  OTAK

4.MENYOKONG  PROSES  KOPING & PEMULIHAN

    KELUARGA

5.MEMBERIKAN  INFORMASI  PROSES / PROGNOSIS 

    PENYAKIT, RENCANA  TINDAKAN

TUJUAN PEMULANGAN            :

1. FUNGSI SEREBRAL MENINGKAT,DEFISIT NEUROLOGI DPT DIPERBAIKI ATAU DISTABILKAN
2. KOMPLIKASI TIDAK TERJADI
3. AKS DAPAT TERPENUHI SENDIRI ATAU DIBANTU
4. KELUARGA MEMAHAMI KEADAAN YG SEBENARNYA DAN DAPAT TERLIBAT DALAM PROSES PEMULIHAN
5. PROSES/PROGNOSIS PENYAKIT DAN PENANGANAN  DAPAT DIPAHAMI DAN MAMPU MENGIDENTIFIKASI DAN MEMANFAATKAN SUMBER DAYA YG TERSEDIA.

DX      KEPERAWATAN

1.PERUBAHAN FERFUSI JARINGAN B.D HEMATOMA,EDEMA SEREBRAL,HIPOKSIA,HYPOVOLEMIA,DISRITMIA JANTUNG.

2. RESIKO/ACTUAL TDK  EFEKTIFNYA POLA NAFAS B.D  KERUSAKAN  PUSAT  NAFAS  DI MEDULA 

OBLONGATA.

3.GGN RASA NYAMAN NYERI (KEPALA,PUSING) B.D

    KERUSAKAN JARINGAN  OTAK & PENINGKATAN 

    TIK

4.RESIKO / ACTUAL GGN  NUTRISI B.D BER<<

KEMAMPUAN  MENERIMA  NUTRISI  SEKUNDER THD  MENURUNNYA  KESADARAN

5.RESIKO  INFEKSI B.D  DISKONTINUITAS 

JARINGAN

6.PERUBAHAN SUHU TUBUH (HIPER/HYPOTERMI)

B.D  KERUSAKAN PUSAT PENGATUR SUHU (HIPOTHALAMUS)

7.RESIKO  INJURI  B.D PENURUNAN KESADARAN

8.KURANG  PERAWATAN DIRI B.D KELEMAHAN

SEKUNDER  THD  INTAKE  ATAU  NYERI  KEPALA

9.GGN  ISTIRAHAT  TIDUR  B.D  NYERI  KEPALA

1. RESIKO/ACTUAL TDK  EFEKTIFNYA POLA NAFAS B.D  KERUSAKAN  PUSAT  NAFAS  DI MEDULA 

OBLONGATA.

IMPLEMENTASI          :

1.      PANTAU FREKUENSI,IRAMA,KEDALAMAN PERNAPASAN,CATAT  KETIDAK TERATURAN PERNAPASAN

2.      CATAT KOMPETENSI REFLEK GAG/MENELAN DAN KEMAMPUAN PASIEN UNTUK MELINDUNGI JALAN NAPAS SENDIRI.PASANG JALAN NAPAS SESUAI INDIKASI

3.      ANGKAT KEPALA TEMPAT TIDUR SESUAI ATURANNYA,POSISI MIRING SESUAI INDIKASI

4.      ANJURKAN PASIEN  UNTUK  MELAKUKAN NAPAS DALAM YG EFEKTIF JIKA PASIEN SADAR

5.      LAKUKAN PENGHISAPAN DENGAN EKSTRA HATI2 ,JANGAN LEBIH DARI DARI 10-15 DETIK.CATAT KARAKTER,WARNA DAN KEKERUHAN DARI SEKRET

6.      AUSKULTASI SUARA  NAPAS,PERHATIKAN DAERAH HIPOVENTILASI DAN ADANYA SUARA-SUARA TAMBAHAN YG TDK NORMAL (SPT : KREKELS,RONKI,MENGI).

7.      PANTAU PENGGUNAAN DARI OBAT-OBAT DEPRESAN PERNAPASAN SPT. SEDATIF

KOLABORASI

8.      PANTAU ATAU GAMBARKAN ANALISA GAS DARAH,TEKANAN OKSIMETRI

9.      LAKUKAN RONSEN TORAKS  ULANG

10.BERIKAN OKSIGEN

11.LAKUKAN FISIOTERAPI DADA JIKA ADA INDIKASI